┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│INSTITUŢIA CARE A ORGANIZAT MONITORIZAREA RADIOLOGICÃ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│Locaţia staţiei de monitorizare radiologicã │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Numele instituţiei/organizaţiei şi al persoanei care a efectuat │ │
│monitorizarea radiologicã │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Adresã │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Telefon │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Fax │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│E-mail │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│DETALII DESPRE EXPEDIŢIE │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│Ţara de origine │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Originea expediţiei: numele expeditorului, detalii de contact ale │ │
│expeditorului │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Destinaţia expediţiei: numele destinatarului, detalii de contact │ │
│ale destinatarului │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Identificarea expediţiei: documentele de expediere care însoţesc │ │
│expediţia │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Mijloc de transport: numerele de identificare ale camionului, │ │
│vasului, containerului etc. │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Detalii despre transportator: nume, detalii de contact │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│MÃSURÃRI RADIOLOGICE │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│Detalii despre instrumentele de mãsurare utilizate │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Valori medii ale debitului de dozã mãsurat la 1 metru de suprafaţa │ │
│încãrcãturii (f2æSv/h) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Valoarea maximã a debitului de dozã (f2æSv/h) mãsurat la contact cu │ │
│suprafaţa exterioarã a containerului, camionului sau vagonului, │ │
│cu descrierea poziţiei valorii maxime │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Valoarea fondului de radiaţii în zonã (f2æSv/h) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Alte determinãri radiologice efectuate │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┤
│DECLARAŢIE CERTIFICATÃ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┤
│Exemplu: "Valorile debitului de dozã gama mãsurate în vecinãtatea │ │
│încãrcãturii se înscriu în limitele de variaţie ale fondului natural │ │
│de radiaţii. │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│"Ştampila instituţiei care a efectuat monitorizarea │ │
│radiologicã │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Data la care s-a efectuat monitorizarea încãrcãturii │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│Data la care s-a detectat prezenţa unei surse radioactive şi/sau │ │
│a unui material contaminat radioactiv │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┤
│Punct vamal/Unitatea comercialã/Unitatea industrialã │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┤
│Locaţie │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Adresã │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Persoana de contact │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Contacte (numere de telefon, fax, adrese de e-mail) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┤
│Originea expediţiei de materiale metalice reciclabile │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┤
│Ţara de origine │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Furnizorul expediţiei (adresã, persoanã de contact, numere │ │
│de telefon) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Documente însoţitoare ale expediţiei │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Mijlocul de transport (detalii despre mijlocul de transport, │ │
│numerele de identificare ale vehiculului, containerului etc.) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┤
│Rezultatele investigaţiei preliminare │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┤
│Valori medii mãsurate cu instrumentele de detecţie a radiaţiilor │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Valoarea fondului natural de radiaţii din zonã (f2æSv/h) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Zona în care se înregistreazã valori ale nivelului de radiaţii │ │
│mai mari decât fondul natural de radiaţii │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Valoarea maximã a debitului de dozã mãsurat la contact cu │ │
│suprafaţa exterioarã a containerului/vehiculului, cu │ │
│identificarea poziţiei (f2æSv/h) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Valoarea maximã a debitului de dozã mãsurat în cabina │ │
│conducãtorului vehiculului (f2æSv/h) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┤
│Acţiuni efectuate dupã detectarea unei surse radioactive/a unui │
│material contaminat radioactiv │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬─────┤
│Descãrcarea şi segregarea de restul încãrcãturii │ DA │ NU │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│Identificarea materialului radioactiv │ DA │ NU │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│Acoperirea cu folie de plastic │ DA │ NU │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│Ecranare │ DA │ NU │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┴─────┤
│Altele (se specificã alte acţiuni întreprinse) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┤
│Identificarea materialului radioactiv segregat │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┤
│Descrierea materialului (pãrţi contaminate, surse radioactive │ │
│cu/fãrã ecranare etc.) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┬─────┤
│Fotografii ataşate │ DA │ NU │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┴─────┤
│Dimensiuni şi greutate │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Stare fizicã (intact, deteriorat, oxidat, corodat etc.) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┬─────┤
│Sursã încapsulatã │ DA │ NU │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│Sursã prezentã în containerul de ecranare │ DA │ NU │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┴─────┤
│Etichete, plãcuţe, semne, marcãri │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┤
│Caracterizare radiologicã │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┤
│Valoarea debitului de dozã la contact (f2æSv/h) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Valoarea debitului de dozã la 1 metru (f2æSv/h) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Material contaminat superficial cu â-emiţãtori (Bq/cm²) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Material contaminat superficial cu f2α-emiţãtori (Bq/cm²) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Radionuclid/Radionuclizi identificat/identificaţi │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Activitate totalã (Bq) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Activitate specificã (Bq/kg) │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│Data la care s-a detectat prezenţa unei surse radioactive/a unui │ │
│material contaminat radioactiv │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┤
│Locaţia de detecţie │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┤
│Locaţie │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Adresã │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Persoana de contact │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Contacte (numere de telefon, fax, adrese de e-mail) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Contacte (numere de telefon, fax, adrese de e-mail) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┤
│Identificarea procesului afectat de contaminarea radioactivã │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┤
│Produsul afectat (materiale metalice reciclabile procesate, │ │
│lingouri, praf, zgurã) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Descrierea evenimentului (descrierea sumarã a evenimentului, cu │ │
│specificarea datei, orei şi locaţiei de detecţie, a │ │
│instrumentului de detecţie utilizat şi a valorilor mãsurate) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Segmentele de instalaţie afectate (identificarea segmentelor de │ │
│instalaţie sau a vehiculelor care prezintã niveluri de │ │
│radioactivitate mai mari decât nivelurile de fond natural │ │
│din zonã) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┬─────┤
│Prelevare de probe din produsele ulterioare pentru analize de │ │ │
│laborator (cu indicarea tipurilor de probe, a datei şi a │ │ │
│cantitãţii prelevate) │ DA │ NU │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│Oprirea procesului afectat (cu indicarea datei şi a orei de │ │ │
│oprire) │ DA │ NU │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│Ieşirea produselor din instalaţie (dacã da, se identificã │ │ │
│mijloacele de transport utilizate şi destinaţia) │ DA │ NU │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│Notificarea expertului acreditat de Comisia Naţionalã pentru │ │ │
│Controlul Activitãţilor Nucleare (CNCAN) │ DA │ NU │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│Notificarea autoritãţilor (cu nominalizarea acestora) │ DA │ NU │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┘