┌────────────────────────────────┬─────┐
│1. pensie de transfer │lei │
├────────────────────────────────┼─────┤
│2. data de referinţă │zz/ll│
│ │/aaaa│
├────────────────────────────────┼─────┤
│3. data îndeplinirii condiţiilor│zz/ll│
│pentru pensie pentru limită de │/aaaa│
│vârstă │ │
├────────────────────────────────┼─────┤
│C. Date care au condus la │ │
│stabilirea pensiei de transfer: │ │
├────────────────────────────────┼─────┤
│1. vârsta la data de referinţă │ani │
│ │luni │
├────────────────────────────────┼─────┤
│2. vârsta standard de pensionare│ani │
│în sistemul public │luni │
├────────────────────────────────┼─────┤
│3. stagiul minim de cotizare │ani │
│ │luni │
├────────────────────────────────┼─────┤
│4. data începerii activităţii în│zz/ll│
│instituţia UE │/aaaa│
├────────────────────────────────┼─────┤
│D. Stagiul complet de cotizare │ │
│prevăzut de lege pentru: │ │
├────────────────────────────────┼─────┤
│1. sistemul public - condiţii │ani │
│normale de muncă │luni │
├────────────────────────────────┼─────┤
│2. sistemul public - condiţii │ani │
│speciale de muncă │luni │
├────────────────────────────────┼─────┤
│3. sistemul public - condiţii de│ani │
│handicap │luni │
├────────────────────────────────┴─────┤
│E. Stagiul total de cotizare realizat │
│(perioade contributive): │
├────────────────────────────────┬─────┤
│1. anterior începerii │ani │
│activităţii în instituţia UE │luni │
├────────────────────────────────┼─────┤
│2. ulterior începerii │ani │
│activităţii în instituţia UE │luni │
└────────────────────────────────┴─────┘
┌────────────────────────┬───┬────┬────┐
│Stagiul total de │ │ │ │
│cotizare realizat, din │ani│luni│zile│
│care: │ │ │ │
├────────────────────────┼───┼────┼────┤
│în sistemul public, din │ani│luni│zile│
│care: │ │ │ │
├────────────────────────┼───┼────┼────┤
│- în condiţii normale de│ani│luni│zile│
│muncă │ │ │ │
├────────────────────────┼───┼────┼────┤
│- în condiţii deosebite │ani│luni│zile│
│de muncă │ │ │ │
├────────────────────────┼───┼────┼────┤
│- în condiţii speciale │ani│luni│zile│
│de muncă │ │ │ │
├────────────────────────┼───┼────┼────┤
│- stagiul de cotizare │ │ │ │
│realizat în condiţii de │ani│luni│zile│
│handicap │ │ │ │
├────────────────────────┼───┼────┼────┤
│- în grupa I (Legea nr. │ │ │ │
│3/1977 privind pensiile │ │ │ │
│de asigurări sociale de │ani│luni│zile│
│stat şi asistenţă │ │ │ │
│socială) │ │ │ │
├────────────────────────┼───┼────┼────┤
│- în grupa II (Legea nr.│ │ │ │
│3/1977 privind pensiile │ │ │ │
│de asigurări sociale de │ani│luni│zile│
│stat şi asistenţă │ │ │ │
│socială) │ │ │ │
├────────────────────────┼───┼────┼────┤
│- în sistemul agricol, │ani│luni│zile│
│din care: │ │ │ │
├────────────────────────┼───┼────┼────┤
│• suprapunere cu │ani│luni│zile│
│sistemul public │ │ │ │
└────────────────────────┴───┴────┴────┘
┌─────────────────────────────┬────────┐
│1. număr de puncte realizate │ │
│în sistemul public - condiţii│xx.xxxxx│
│normale de muncă │ │
├─────────────────────────────┼────────┤
│2. număr de puncte realizate │ │
│în sistemul public - condiţii│xx.xxxxx│
│speciale de muncă │ │
├─────────────────────────────┼────────┤
│3. număr de puncte realizate │ │
│aferent stagiului de cotizare│xx.xxxxx│
│din sistemul agricol │ │
├─────────────────────────────┼────────┤
│4. număr total de puncte │ │
│realizate în condiţii de │xx.xxxxx│
│handicap │ │
├─────────────────────────────┼────────┤
│5. număr de puncte │ │
│corespunzătoare pensiei │xx.xxxxx│
│suplimentare │ │
├─────────────────────────────┼────────┤
│6. număr de puncte │ │
│suplimentare pentru grupe/ │xx.xxxxx│
│condiţii de muncă │ │
└─────────────────────────────┴────────┘