CERERE
şi
DECLARAŢIE PE
PROPRIE RĂSPUNDERE
pentru acordarea
trusoului pentru nou nascuţi
Domnului Primar al municipiului/oraşului/comunei/sectorului
──────────────────────────────────────────────
I. Subsemnatul,
Numele şi prenumele [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
[][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Cod numeric personal [][][][][][][][][][][][][]
Adresa: Str. [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Nr. [][][][] BI. [][][][][][][][] Sc. [][] Ap. [][][] Sector []
Localitatea [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Judeţul [][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Telefon [][][][][][][][][][][][] Fax [][][][][][][][][][][][]
E-mail ───────────────────────────────────
Actul de identitate*1) [][][] Seria [][][] Nr. [][][][][][][][][][][]
Eliberat de secţia de poliţie [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Având calitate de*2):
- pãrinte natural []
- reprezentant legal al copilului []
- persoanã împuternicitã []
Vã rog sã-mi aprobaţi acordarea trusoului pentru nou-nãscuţi.
II. Declar pe propria rãspundere urmãtoarele:
A. Referitor la copilul/copiii pentru care solicit dreptul:
1. Numele şi prenumele [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Cod numeric personal [][][][][][][][][][][][][][]
Act de identitate/act doveditor*3) [][][] Seria [][][] Nr. [][][][][][][][]
2. Numele şi prenumele [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Cod numeric personal [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Act de identitate/act doveditor*3) [][][] Seria [][][] Nr. [][][][][][][][]
3. Numele şi prenumele [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Cod numeric personal [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Act de identitate/act doveditor*3) [][][] Seria [][][] Nr. [][][][][][][][]
4. Numele şi prenumele [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Cod numeric personal [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Act de identitate/act doveditor*3) [][][] Seria [][][] Nr. [][][][][][][][]
5. Numele şi prenumele [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Cod numeric personal [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Act de identitate/act doveditor*3) [][][] Seria [][][] Nr. [][][][][][][][]
B. Declar cã nu am solicitat acest drept în altã localitate.
Declar pe proprie rãspundere cã datele şi informaţiile prezentate corespund
realitãţii, sub sancţiunea prevãzutã de legea penalã.
Data Semnãtura solicitantului
──────────── ─────────────────────────
_____________
*3) În situaţia cetãţeanului strãin se va completa în mod corespunzãtor.
III. DECLARAŢIE A CELUILALT PĂRINTE (SOŢ/SOŢIE AL/A PERSOANEI
SOLICITANTE)
Numele şi prenumele [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
[][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Cod numeric personal [][][][][][][][][][][][][]
Adresa: Str. [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Nr. [][][][] BI. [][][][][][][][] Sc. [][] Ap. [][][] Sector []
Localitatea [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Judeţul [][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Telefon [][][][][][][][][][][][] Fax [][][][][][][][][][][][]
E-mail ───────────────────────────────────
Actul de identitate*3) [][][] Seria [][][] Nr. [][][][][][][][][][][]
Eliberat de secţia de poliţie [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Declar urmãtoarele*2):
[] Am solicitat/am beneficiat de trusoul pentru nou-nãscuţi.
[] Nu am solicitat/nu am beneficiat de trusoul pentru nou-nãscuţi.
Declar pe proprie rãspundere cã datele şi informaţiile prezentate corespund
realitãţii, sub sancţiunea prevãzutã de legea penalã.
Data Semnãtura solicitantului
──────────── ─────────────────────────
ROMÂNIA
Judeţ/Mun. Bucureşti _______________
(cod, denumire)
Primar comunã/oraş/municipiu/sector mun. Bucureşti ________________
(cod, denumire)
SITUAŢIA CENTRALIZATOARE
privind dispoziţiile primarului
şi beneficiarii trusoului
pentru nou-nãscuţi
┌───┬─────────┬───────┬──────────┬─────────┬────────┬─────────┬───────────┐
│NR.│TITULARUL│ CNP │ NUMĂR │CNP COPIL│ ADRESĂ │ SUMA │ CHELTUIELI│
│CRT│TRUSOULUI│TITULAR│DISPOZIŢIE│ pentru │TITULAR │ - LEI - │ DE │
│ │ │TRUSOU │ PRIMAR │ care se │ │ │TRANSMITERE│
│ │ │ │ │ acordã │ │ │A DREPTULUI│
│ │ │ │ │ trusoul │ │ │ │
├───┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│ 1.│ ... │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│ 2.│ ... │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│ 3.│ ... │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│ 4.│ ... │ │ │ │ │ │ │
├───┴─────────┴───────┴──────────┴─────────┴────────┼─────────┼───────────┤
│TOTAL: │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────┴─────────┴───────────┘
PRIMAR,
...............