┌──────────────────┬─────────┬─────────────────┬────────────────┬──────────────┐
│Data înregistrãrii│ Nr. ARC │Data expedierii │ Expeditor │ Destinatar │
│ în evidenţe │ │ produselor │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────────────┴─────────┴─────────────────┴────────────────┴──────────────┘
┌──────────────────┬─────────┬─────────────────┬────────────────┬──────────────┐
│Data înregistrãrii│ Nr. ARC │Data primirii │ Expeditor │ Destinatar │
│ în evidenţe │ │ produselor │ │ │
├──────────────────┼─────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────────────┴─────────┴─────────────────┴────────────────┴──────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┐
│TIPUL ACCIZEI │ (nomenclator) │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Diferenţe constatate, astfel cum sunt înscrise pe │ │
│versoul documentului administrativ de însoţire │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Diferenţe de produse supuse la plata accizelor, │ │
│conform deciziei autoritãţii competente a statului │ │
│de destinaţie (baza de calcul) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Cota de accizã aplicabilã la data constatãrii │ │
│diferenţelor │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ACCIZÃ DATORATÃ │ ........ (lei) │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│TIPUL ACCIZEI │ (nomenclator) │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Diferenţe constatate, astfel cum sunt înscrise pe │ │
│versoul documentului administrativ de însoţire │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Diferenţe de produse supuse la plata accizelor, │ │
│conform deciziei autoritãţii competente a statului │ │
│de destinaţie (baza de calcul) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Cota de accizã aplicabilã la data constatãrii │ │
│diferenţelor │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ACCIZÃ DATORATÃ │ ......... (lei) │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│TIPUL ACCIZEI │ (nomenclator) │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Diferenţe constatate, astfel cum sunt înscrise pe │ │
│versoul documentului administrativ de însoţire │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Diferenţe de produse supuse la plata accizelor, │ │
│conform deciziei autoritãţii competente a statului │ │
│de destinaţie (baza de calcul) │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Cota de accizã aplicabilã la data constatãrii │ │
│diferenţelor │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ACCIZÃ DATORATÃ │ ......... (lei) │
└─────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┐
│TOTAL ACCIZÃ DATORATÃ │ ......... (lei) │
└─────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┘
┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │ │
│crt.│ Tipul accizei │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1.│Accize pentru bere │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2.│Accize pentru vinuri spumoase │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 3.│Accize pentru bãuturi fermentate spumoase, altele decât bere şi vinuri │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 4.│Accize pentru produse intermediare │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 5.│Accize pentru alcool etilic │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 6.│Accize pentru ţigarete │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 7.│Accize pentru ţigãri şi ţigãri de foi │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 8.│Accize pentru tutun de fumat │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 9.│Accize pentru benzinã cu plumb │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 10.│Accize pentru benzinã fãrã plumb │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 11.│Accize pentru motorinã │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 12.│Accize pentru pãcurã │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 13.│Accize pentru gaz petrolier lichefiat │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 14.│Accize pentru gaz natural │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 15.│Accize pentru petrol lampant (kerosen) │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 16.│Accize pentru cãrbune şi cocs │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 17.│Accize pentru energie electricã │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │ │
│crt.│ Indicatori │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1.│Mãrimea contribuabilului │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2.│Antecedente fiscale │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 3.│Modul de verificare a antrepozitarului │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 4.│Sancţiuni aplicate │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 5.│Nivelul abaterilor │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 6.│Activitãţi desfãşurate în cadrul antrepozitului │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 7.│Documente administrative de însoţire neînchise │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 8.│Documente administrative de însoţire anulate │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 9.│Gradul de conformare la îndeplinirea obligaţiilor declarative │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 10.│Executãri silite înregistrate │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 11.│Nivelul datoriilor nete la bugetul general consolidat │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 12.│Nivelul capitalurilor totale │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 13.│Active imobilizate │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 14.│Variaţii ale rezultatelor fiscale anuale │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 15.│Variaţii ale cifrei de afaceri în ultimii 2 ani │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 16.│Gradul de îndatorare │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 17.│Istoricul activitãţii antrepozitarului │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 18.│Rapoarte de control cu rezultat negativ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 19.│Depãşirea garanţiei stabilite │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 20.│Tipul de autorizare atribuit locului de expediere a produselor │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 21.│Tipul de autorizare a operatorului destinatar │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 22.│Tipul de autorizare atribuit locului livrãrii produselor │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 23.│Produsele accizabile care fac obiectul transportului în regim │
│ │suspensiv de accize │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 24.│Cantitatea sau greutatea netã a produselor accizabile livrate în │
│ │regim suspensiv de accize │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 25.│Tipul mijlocului de transport │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 26.│Rerutare DAI │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 27.│Mãsuri de supraveghere instituite asupra operatorului economic │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 28.│Mãsuri de supraveghere instituite asupra transportatorului │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 29.│Mãsuri de supraveghere instituite asupra mijlocului de transport │
└────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘