┌────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│ Cod de indemnizaţie │ Număr zile concediu medical în ultimele 12 luni │
│ │ │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
└────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘