Ţara: ROMÂNIA
Denumirea asociaţiei garante: (numele asociaţiei - codul asociaţiei)
Autoritatea competentã: ............................................
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│Numãrul de identificare │ │
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│Denumirea societãţii comerciale │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Adresa societãţii comerciale │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Punctul de contact │ │
│(numãr de telefon, fax, e-mail) │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Cod unic de înregistrare (CUI) │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Data autorizãrii/reautorizãrii*) │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Data retragerii autorizaţiei*) │ │
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│Retragerea autorizãrii precedente*) │ │
│(data, durata şi natura acestei │ │
│retrageri) │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Ştampila şi semnãtura asociaţiei │ │
│garante │ │
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│Ştampila şi semnãtura autoritãţii │ │
│competente │ │
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*) Dacã este cazul.