┌────┬──────────┬────────┬────────────────┬────────┬──────────┐
│ │ │ │ │Perioadă│ │
│ │Certificat│ │ │de timp │ │
│ │/Decizie │Gradul │ │în care │ │
│ │de │de │ │a fost │ │
│ │încadrare │handicap│ │încadrat│Observaţii│
│Nr. │în grad de│în care │Valabilitate***)│(ă) în │ │
│crt.│handicap*)│a fost │ │gradul │ │
│ │ │încadrat│ │de │ │
│ │ │(ă)**) │ │handicap│ │
│ ├────┬─────┤ │ ├───┬────┼──────────┤
│ │nr. │dată │ │ │de │până│ │
│ │ │ │ │ │la │la │ │
├────┼────┼─────┼────────┼────────────────┼───┼────┼──────────┤
├────┼────┼─────┼────────┼────────────────┼───┼────┼──────────┤
├────┼────┼─────┼────────┼────────────────┼───┼────┼──────────┤
├────┼────┼─────┼────────┼────────────────┼───┼────┼──────────┤
└────┴────┴─────┴────────┴────────────────┴───┴────┴──────────┘