┌────┬────────────────┬─────────────────────┬────────┐
│Nr. │Nr. documentului│ Data debitării │ Suma │
│crt.│ de plată │contului plătitorului│achitată│
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
├────┼────────────────┼─────────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │
├────┼────────────────┼─────────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │
├────┴────────────────┼─────────────────────┼────────┤
│TOTAL: │ │ │
└─────────────────────┴─────────────────────┴────────┘