┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────┐
𗈕. Ţara de origine şi autoritatea 𗈖. Certificat de sãnãtate nr.│Original *2) │
│competenta *1) 𗈖. Health certificate no. │Copie *3) │
𗈕. Country of origin and competent│ │Original *2) │
│authority *1) │ │Copy *3) │
└──────────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
𗈗. Numele şi adresa exploatatiei de origine 𗈘. Numele şi adresa expeditorului│
𗈗. Name and address of the holding of origin𗈘. Name and address of the │
│ │consignor │
├────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
𗈙. Locul de încãrcare 𗈚. Mijloc de transport │
𗈙. Place of loading 𗈚. Means of transport │
└────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
𗈜. Numele şi adresa sau codul de înregistrare𗈝. Numele şi adresa │
│al organizaţiei, instituţiei sau centrului de│destinatarului │
│destinaţie 𗈝. Name and address of the │
𗈜. Name and address or registration code of │consignee │
│the body, institute or centre of destination │ │
└─────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
┌──────────┬───────────────┬────────────┬────────────────┬─────────────────────┐
│ . Specia . Sexul . Data fatarii. Identificare │
│ . Animal . Sex │sau varsta │individualã (microcip│
│ │species │ . Birth date │sau tatuaj) *4) │
│ │ │ │or age . Individual │
│ │ │ │ │identification │
│ │ │ │ │(microcip or │
│ │ │ │ │tatoo) *4) │
├──────────┼───────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
.1 │ │ │ │ │
├──────────┼───────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
.2 │ │ │ │ │
├──────────┼───────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
.3 │ │ │ │ │
├──────────┼───────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
.4 │ │ │ │ │
├──────────┼───────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
.5 │ │ │ │ │
├──────────┼───────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
.6 │ │ │ │ │
├──────────┼───────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
.7 │ │ │ │ │
├──────────┼───────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
.8 │ │ │ │ │
├──────────┼───────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
.9 │ │ │ │ │
├──────────┼───────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
.10 *5) │ │ │ │ │
└──────────┴───────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────────────┘
┌─────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────────┐
│Numãrul lotului │Data vaccinarii │Valabil pana la data │
│Batch number │Vaccination date │Valid until │
└─────────────────────────┴──────────────────────────┴────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ Nume: │ Prenume: │
│ Surname: │ First name: │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│ Adresa: │ Semnatura, data şi ştampila │
├────────────────────────────────────┤ Signature, date and stamp │
│ Address: │ │
├────────────────────────────────────┤ │
│ Cod poştal: │ │
│ Post code: │ │
├────────────────────────────────────┤ │
│ Oraş: │ │
│ City: │ │
├────────────────────────────────────┤ │
│ Ţara: │ │
│ Country: │ │
├────────────────────────────────────┤ │
│ Telefon: │ │
│ Telephone: │ │
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘