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│Nr. │Denu- │Fur-│Documen-│Canti-│Nr. │Con- │ Aditivi alimentari │ Produs finit │Denu-│Ob- │
│crt.│mirea │ni- │te(e) de│tatea │bule-│ţi │ utilizaţi │ rezultat │mirea│ser-│
│ │produ-│zor │prove- │(mii │tin │nut ├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┼───┬────┬───────┤co- │va- │
│ │sului │ │nienţã │litri,│de a-│în │Denu-│Denu-│Denu-│Denu-│Denu-│Nr.│Can-│Concen-│mer │ţii │
│ │agri- │ │a pro- │to │nali-│za- │mirea│mirea│mirea│mirea│mirea│lot│ti- │traţia │cialã│ │
│ │col │ │duselor │etc.) │zã │ha- │/can-│/can-│/can-│/can-│/can-│Da-│ta- │alcoo- │ a │ │
│ │admis │ │agri- │ │mate-│ruri │ti- │ti- │ti- │ti- │ti- │ta │tea │licã │pro- │ │
│ │ │ │cole │ │rii │fer- │tatea│tatea│tatea│tatea│tatea│fa-│(mii│(° vol.│du- │ │
│ │ │ │ │ │prime│men- │ │ │ │ │ │bri│ l) │alcool │sului│ │
│ │ │ │ │ │ │tes- │ │ │ │ │ │ca-│ │%) │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ci- │ │ │ │ │ │ţi-│ ├────┬──┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │bi- │ │ │ │ │ │ei │ │Do- │To│ │ │
│ │ │ │ │ │ │le │ │ │ │ │ │ │ │bân-│ta│ │ │
│ │ │ │ │ │ │(g/ │ │ │ │ │ │ │ │di- │lã│ │ │
│ │ │ │ │ │ │U.M.)│ │ │ │ │ │ │ │tã │ │ │ │
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𗈕. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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𗈖. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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𗈗. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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𗈘. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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𗈙. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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𗈚. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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Întocmit: Verificat:
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Nume .............. Nume ......................
Prenume ........... Prenume ...................
Funcţia ........... Funcţia ...................
Data ......................
Semnãtura şi ştampila .....