┌─────┬──────────────────────────────────┬────────────┐
│ │AGENŢIA NAŢIONALĂ DE ADMINISTRARE │Data ……../…/│
│SIGLA│FISCALĂ │……. │
│ANAF/│DIRECŢIA │Nr. │
│DGRFP│..................................│înregistrare│
│ │ │………. │
└─────┴──────────────────────────────────┴────────────┘