FORMULAR
pentru înregistrarea accidentelor de muncã - FIAM
Nr. ...................
1. Înregistrat la Inspectoratul Teritorial de Muncã _________________ în data
de ______________
2. Nr. Accident la întreprindere şi/sau unitate / / Înregistrat la
întreprindere şi/sau unitate în data de / /
DATE DE IDENTIFICARE A ÎNTREPRINDERII şi/sau UNITĂŢII
Cod SIRUES │_│_│_│_│_│_│_│_│_│
3. Denumire întreprindere şi/sau unitate: _______ Cod fiscal │_│_│_│_│_│_│_│
4. Judeţ: ______________ │_│_│
5. Localitate: __________________ │_│_│_│_│_│_│
6. Forma de proprietate: ________________ │_│
7. Mãrimea întreprinderii şi/sau unitãţii: _____ angajaţi │_│
8. Activitatea economicã: _____________________ │_│_│_│_│_│_│
(activitatea principalã a unitãţii - cod CAEN)
DATE DE IDENTIFICARE A ACCIDENTATULUI
9. Numele şi prenumele: _______________________________
10. Activitate desfãşuratã în momentul accidentului
(cod CAEN): __________________ │_│_│_│_│
11. Ocupaţie (cod COR): _________________________ │_│_│_│_│_│_│
12. Statut profesional: ________________________________ │_│
13. Sex: _______________ │_│ 14. Vârstã: ______ ani
Vechimi: 15. 16. 17.
În muncã: __ ani│_│_│ În ocupaţie: __ ani│_│_│ La locul de muncã: __ ani│_│_│
DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI
18. Ziua: │_│_│ 19. Luna: │_│_│ 20. An: │_│_│_│_│
21. Zi sãptãmânã: ___________ │_│_│ 22. Ora zi: orele _________ │_│_│
23. Perioada de la începutul schimbului: ______ ore
DATE DESPRE CONSECINŢELE PRODUCERII ACCIDENTULUI
24. Tip accident: incapacitate temporarã de muncã _________________ │_│
25. Efect: _____________ │_│_│ 26. Locaţia leziunii: _______________ │_│_│
27. Reluat activitatea la: Ziua: │_│_│ Luna: │_│_│ Anul: │_│_│_│_│
DATE DESPRE CARACTERISTICILE ACCIDENTULUI
28. Felul accidentului (individual, colectiv): _____________________ │_│_│
29. Felul activitaţii: ______________________________________________ │_│_│
30. Împrejurare: ___________________________________________________ │_│_│
31. Mijloc de producţie: __________________________________________ │_│_│_│_│
32. Componenta: __________________________________________________ │_│_│
Cauze 33. Executant: _____________________________________ │_│_│
dependente 34. Mijloc de producţie: ___________________________ │_│_│
de: 35. Sarcinã: ____________________________________ │_│_│_│_│
36. Mediu: _______________________________________ │_│_│_│_│
VERSO
SCURTĂ DESCRIERE A MODULUl ÎN CARE S-A PRODUS ACCIDENTUL:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Numele şi telefonul persoanei din întreprindere şi/sau unitate care poate da
relaţii cu privire Ia completarea formularului:
____________________________________ Tel ________________________________
DENUMIREA ŞI ADRESA ÎNTREPRINDERII şi/sau UNITĂŢII:
________________________________________________________
Str. _______________________________ Nr. _____________
Sector ____________ Oraş _______________________________
Tel. Director __________________________________________
Semnãtura conducãtorului Semnãtura persoanei
unitãţii competente
________________________ ___________________
Ştampila