Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:  ORDIN nr. 736 din 15 septembrie 2016 privind modificarea şi completarea Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative pentru anii 2015 şi 2016, aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 185/2015 Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

 ORDIN nr. 736 din 15 septembrie 2016 privind modificarea şi completarea Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative pentru anii 2015 şi 2016, aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 185/2015

EMITENT: CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 748 din 26 septembrie 2016
Comenteaza legea

    Văzând Referatul de aprobare nr. DG 1.624 din 15 septembrie 2016 al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
    având în vedere art. 51 alin. (1) lit. b) şi alin. (5) lit. b) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi Hotărârea Guvernului nr. 206/2015 privind aprobarea programelor naţionale de sănătate pentru anii 2015 şi 2016, cu modificările şi completările ulterioare,
    în temeiul art. 291 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi al art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,

    preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

    ART. I
    Normele tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative pentru anii 2015 şi 2016, aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 185/2015, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 219 şi 219 bis din 1 aprilie 2015, cu modificările şi completările ulterioare, se modifică şi se completează după cum urmează:

    1. La capitolul I articolul 3, alineatul (2^1) se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "(2^1) Includerea unităţilor de specialitate în programele naţionale de sănătate se realizează pe baza unor criterii elaborate la propunerea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii şi a unei metodologii de selecţie care se aprobă prin normele tehnice, cu încadrare în limita fondurilor aprobate."

    2. La capitolul I articolul 3 alineatul (3), litera c) se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "c) furnizori privaţi de servicii medicale pentru serviciile medicale care excedează capacităţii furnizorilor publici de servicii medicale. Stabilirea anuală la nivel judeţean a capacităţii de furnizare a serviciilor medicale de către furnizorii publici, precum şi a serviciilor medicale care excedează capacităţii de furnizare a acestora se realizează de către o comisie mixtă, formată din reprezentanţi ai direcţiei de sănătate publică şi reprezentanţi ai casei de asigurări de sănătate;"

    3. La capitolul I articolul 4 alineatul (2), litera c) se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "c) asigurarea serviciilor de dozare a hemoglobinei glicozilate, investigaţiilor PET-CT, serviciilor prin tratament Gamma-Knife, serviciilor de diagnosticare şi monitorizare a leucemiilor acute, serviciilor de diagnosticare genetică a tumorilor solide maligne (sarcom Ewing şi neuroblastom), precum şi a serviciilor de radioterapie."

    4. La capitolul I articolul 5, după alineatul (2) se introduc patru noi alineate, alineatele (3)-(6), cu următorul cuprins:
    "(3) Serviciile medicale, inclusiv prescrierea şi eliberarea medicamentelor şi/sau materialelor sanitare specifice, asigurate bolnavilor în cadrul programelor naţionale de sănătate curative, pot fi acordate într-o unitate sanitară în regim ambulatoriu/în spitalizare de zi, concomitent cu serviciile medicale spitaliceşti furnizate în regim de spitalizare continuă într-o altă unitate sanitară, dacă unitatea sanitară la care pacientul este internat în regim de spitalizare continuă nu poate acorda serviciile.
    (4) Serviciile medicale, inclusiv prescrierea şi eliberarea medicamentelor, asigurate bolnavilor în cadrul programului naţional de oncologie, pot fi acordate într-o unitate sanitară în regim de spitalizare de zi, concomitent cu serviciile medicale furnizate în regim de spitalizare de zi în aceeaşi unitate sanitară sau într-o altă unitate sanitară dacă unitatea sanitară la care pacientul este internat în regim de spitalizare de zi nu poate acorda serviciile.
    (5) Pentru situaţiile prevăzute la alin. (3) şi (4), serviciile asigurate sunt validate şi decontate din bugetul programelor naţionale de sănătate curative.
    (6) Pentru situaţiile prevăzute la alin. (3) şi (4), dacă pacientul necesită transport medicalizat, unitatea sanitară în care bolnavul este internat în regim de spitalizare continuă suportă contravaloarea transportului medicalizat al acestuia în vederea efectuării serviciilor asigurate în cadrul programelor naţionale de sănătate cu scop curativ."

    5. La capitolul I, articolul 7 se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "Art. 7. - (1) Pentru programele naţionale de sănătate curative decontarea medicamentelor, materialelor sanitare specifice, dispozitivelor medicale şi altele asemenea, serviciilor prin tratament Gamma Knife, serviciilor de diagnosticare şi monitorizare a leucemiilor acute, serviciilor de diagnosticare genetică a tumorilor solide maligne (sarcom Ewing şi neuroblastom), investigaţiilor PET-CT, dozarea hemoglobinei glicozilate, precum şi a serviciilor de radioterapie unităţilor de specialitate aflate în contract cu casele de asigurări de sănătate se realizează lunar, din fondurile aprobate cu această destinaţie.
    (2) Decontarea serviciilor de supleere renală pentru furnizorii de dializă aflaţi în contract cu casele de asigurări de sănătate se realizează lunar de casele de asigurări de sănătate, din fondurile aprobate cu această destinaţie."

    6. La capitolul I articolul 8, alineatul (2) se abrogă.

    7. La capitolul I articolul 15, alineatul (4) se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "(4) Contractele încheiate între casele de asigurări de sănătate şi furnizorii prin care se derulează Programul naţional de diabet zaharat [dozarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c)], respectiv Subprogramul de monitorizare a evoluţiei bolii la pacienţii cu afecţiuni oncologice prin PET-CT şi Subprogramul de diagnostic genetic al tumorilor solide maligne (sarcom Ewing şi neuroblastom) se realizează după modelul de contract prevăzut în anexa nr. 3."

    8. La capitolul III articolul 26, alineatul (2) se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "(2) Pentru serviciile prin tratament Gamma Knife, serviciile de diagnosticare şi monitorizare a leucemiilor acute, serviciile de diagnosticare genetică a tumorilor solide maligne (sarcom Ewing şi neuroblastom), dozarea hemoglobinei glicozilate şi investigaţiile PET-CT, serviciile de dializă, respectiv serviciile de radioterapie, unităţile de specialitate depun la casele de asigurări de sănătate factura/facturile, indicatorii specifici realizaţi în luna anterioară, documentele justificative cu privire la serviciile efectuate, care cuprind datele de identificare şi diagnosticul bolnavului, biletul de trimitere/decizia de aprobare, referatul de solicitare a serviciilor de diagnostic şi monitorizare al leucemiilor acute, respectiv a serviciilor de diagnosticare genetică a tumorilor solide maligne (sarcom Ewing şi neuroblastom)*), declaraţia de servicii lunare (centralizator şi desfăşurător), după caz."

    9. La capitolul III, asteriscul corespunzător articolului 26 alineatul (2) se modifică şi va aveau următorul cuprins:
    "*) Modelul referatului de solicitare a serviciilor de diagnostic al leucemiilor acute, respectiv a serviciilor de diagnosticare genetică a tumorilor solide maligne (sarcom Ewing şi neuroblastom) este prevăzut în anexele nr. 9 şi 9^1."

    10. La capitolul III articolul 27, alineatul (2) se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "(2) Pentru serviciile prin tratament Gamma Knife, serviciile de diagnosticare şi monitorizare a leucemiilor acute, serviciile de diagnosticare genetică a tumorilor solide maligne (sarcom Ewing şi neuroblastom), dozarea hemoglobinei glicozilate şi investigaţiile PET-CT, furnizorii vor depune până la termenul prevăzut în contractul încheiat pentru derularea programului/ subprogramului naţional curativ facturile şi documentele necesare în vederea decontării pentru luna respectivă. Casele de asigurări de sănătate vor analiza şi vor valida, în termen de maximum 30 de zile calendaristice de la primire, situaţiile prezentate de unităţile de specialitate şi gradul de utilizare a fondurilor puse la dispoziţie anterior şi vor deconta lunar, în limita sumei prevăzute în contract şi a fondurilor disponibile cu această destinaţie, în ordine cronologică, până la 60 de zile calendaristice de la data depunerii/transmiterii facturilor în vederea decontării serviciilor efectuate şi acordării vizei de «bun de plată»."

    11. La capitolul IV articolul 30, alineatele (14), (15) şi (19) se modifică şi vor avea următorul cuprins:
    "(14) Medicamentele specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor cu scleroză multiplă, hemofilie, talasemie, unele boli rare, boli endocrine şi pentru tratamentul substitutiv cu metadonă cuprinşi în programele naţionale de sănătate curative se eliberează prin farmaciile cu circuit închis aparţinând unităţilor sanitare prin care se derulează aceste programe, pe bază de prescripţie medicală electronică on-line sau off-line sau prescripţie medicală cu regim special utilizată pentru preparate stupefiante şi psihotrope, după caz.
    (15) Medicamentele specifice pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor cu diabet zaharat, pentru tratamentul stării posttransplant al pacienţilor transplantaţi, pentru tratamentul pacienţilor cu unele boli rare (mucoviscidoză, scleroză laterală amiotrofică şi sindromul Prader Willi) se eliberează prin farmaciile cu circuit deschis.
    .......................................................................
    (19) Prescrierea testelor de automonitorizare a bolnavilor cu diabet zaharat insulinotrataţi se face împreună cu prescrierea tratamentului cu insulină, pe acelaşi formular de prescripţie medicală, pe o perioadă de maximum 3 luni. Numărul de teste de automonitorizare este de până la 350 teste/3 luni pentru un copil cu diabet zaharat insulinodependent şi până la 100 teste pentru 3 luni pentru un adult cu diabet zaharat insulinotratat. Farmaciile sunt obligate să asigure în termen de maximum 48 de ore testele prescrise pacientului, dacă acestea nu există în farmacie la momentul solicitării. Decizia privind prescrierea unui număr mai mic de teste sau de a întrerupe acordarea testelor aparţine medicului prescriptor."

    12. La capitolul IV articolul 30 alineatul (17), litera a) se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "a) prin farmaciile cu circuit deschis aflate în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, pentru formele farmaceutice cu administrare orală, precum şi pentru formele farmaceutice cu administrare subcutanată/intramusculară, după caz, corespunzătoare următoarelor DCI-uri: Filgrastimum, Pegfilgrastimum, medicamentele de tip hormonal care corespund DCI-urilor: Leuprorelinum, Goserelinum, Triptorelinum şi Fulvestrantum şi medicamentele de tip imunomodulator, care corespund DCI-urilor Interferonum alfa 2A şi Interferonum alfa, 2B, precum şi Bortezomibum, Trastuzumabum (concentraţia de 600 mg/5 ml) şi Azacitidinum;".

    13. La capitolul IV articolul 31, literele c) şi j) se modifică şi vor avea următorul cuprins:
    "c) Achiziţia şi eliberarea pompelor de insulină se realizează prin centrele metodologice regionale. Medicul diabetolog sau cu competenţă/atestat care are în evidenţă bolnavul întocmeşte dosarul medical al acestuia cuprinzând documentele care justifică îndeplinirea criteriilor de eligibilitate pentru a beneficia de pompa de insulină şi referatul de justificare a pompei, prevăzut în anexa nr. 10 pe care îl transmite casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală. Casa de asigurări de sănătate va transmite dosarul medicului coordonator al centrului metodologic regional căruia îi este arondat judeţul unde este luat în evidenţă bolnavul de către medicul curant, de către casa de asigurări de sănătate a judeţului arondat. Medicul coordonator al centrului metodologic regional verifică respectarea criteriilor de eligibilitate. Lunar, medicul coordonator al centrului metodologic regional transmite Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate lista bolnavilor care îndeplinesc criteriile de eligibilitate pentru a beneficia de pompa de insulină. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împreună cu coordonatorul naţional al Programului naţional de diabet zaharat analizează numărul bolnavilor cuprinşi în listele transmise de medicii coordonatori ai centrelor metodologice regionale, în vederea încadrării în bugetul aprobat cu această destinaţie şi transmite coordonatorilor centrelor metodologice regionale listele avizate. Medicul coordonator al centrului metodologic regional, în funcţie de bugetul alocat, aprobă referatul întocmit de medicul curant, emite decizia în baza căreia se realizează eliberarea pompei de insulină, prevăzută în anexa nr. 11, şi va transmite o copie a deciziei casei de asigurări de sănătate a judeţului arondat. Instruirea pacientului care îşi administrează insulina privind tehnica de administrare a insulinei şi modalitatea de utilizare a seringii sau penului (unghiul sub care se introduce acul, rotaţia locurilor de injectare, adâncimea injecţiei etc.) se fac de către medicul diabetolog sau cu competenţă/atestat.
    Informarea şi instruirea pacienţilor se vor face particularizat pentru fiecare tip de pen utilizat, în funcţie de insulina umană specifică prescrisă.
    .........................................................................
    j) Perioadele pentru care pot fi prescrise medicamentele, respectiv materialele sanitare sunt de până la 30, respectiv 31 de zile, după caz, cu excepţia medicamentelor specifice tratamentului bolnavilor cu diabet zaharat, cu afecţiuni oncologice, cu scleroză multiplă, osteoporoză, hipertensiune arterială pulmonară, epidermoliză buloasă, scleroză tuberoasă, hiperfenilalaninemie la bolnavii diagnosticaţi cu fenilcetonurie sau deficit de tetrahidrobiopterină, scleroză sistemică şi ulcere digitale evolutive, mucoviscidoză şi pentru stări posttransplant, respectiv a materialelor consumabile pentru pompele de insulină şi a materialelor sanitare specifice tratamentului bolnavilor cu epidermoliză buloasă cuprinşi în programele naţionale de sănătate curative, pentru care perioada poate fi de până la 90/91/92 de zile, după caz. Pentru bolnavii cu afecţiuni oncologice şi bolnavii cu scleroză multiplă, la stabilirea perioadei de prescriere se vor avea în vedere starea bolnavului la momentul prescrierii şi prognosticul bolii. În cadrul Programului naţional de tratament al hemofiliei şi talasemiei pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor cu hemofilie, respectiv prevenţia (substituţie profilactică) şi tratamentul accidentelor hemoragice (substituţie «on demande») prescrierea şi eliberarea medicamentelor pot fi de până la 90/91/92 de zile, după caz, cu obligativitatea din partea bolnavului ca la fiecare prescriere să prezinte medicului prescriptor ambalajele medicamentelor utilizate şi să respecte condiţiile de depozitare prevăzute pe ambalaj. Perioada pentru care pot fi prescrise medicamentele ce fac obiectul contractelor cost-volum este de până la 30-31 de zile."

    14. La capitolul V, articolul 32 se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "Art. 32. - Pentru derularea programelor naţionale de sănătate curative în cadrul cărora se asigură medicamente, materiale sanitare specifice, dispozitive medicale şi altele asemenea, servicii prin tratament Gamma Knife, servicii de diagnosticare şi monitorizare a leucemiilor acute, servicii de diagnosticare genetică a tumorilor solide maligne (sarcom Ewing şi neuroblastom), servicii medicale paraclinice, casele de asigurări de sănătate încheie contracte pentru derularea programelor naţionale de sănătate curative cu unităţile de specialitate prevăzute la art. 3 alin. (3), care sunt şi în relaţie contractuală pentru furnizare de servicii medicale spitaliceşti, furnizare de medicamente, respectiv pentru furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile paraclinice, după caz. Medicamentele în tratamentul ambulatoriu, eliberate în cadrul programelor naţionale de sănătate curative, care fac obiectul contractelor cost-volum, se eliberează de către farmacii în baza actelor adiţionale încheiate în acest sens."

    15. La capitolul V articolul 35 alineatul (1), litera i) se abrogă.

    16. La capitolul V articolul 35 alineatul (2), litera e) se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "e) să efectueze prin structurile de control proprii sau ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate controlul derulării programelor/subprogramelor de sănătate curative, respectiv îndeplinirea obligaţiilor contractuale de către furnizorii cu care se află în relaţie contractuală, conform prevederilor normelor tehnice;".

    17. După capitolul VI se introduce un nou capitol, capitolul VI^1, cu următorul cuprins:
    "CAPITOLUL VI^1
    Metodologia de selecţie a unităţilor de specialitate pentru includerea în programele naţionale de sănătate curative

    Art. 40. - Pentru includerea în programele naţionale de sănătate curative selecţia unităţilor de specialitate se va realiza astfel:
    a) Unităţile sanitare care solicită includerea în programele naţionale de sănătate curative depun la casa de asigurări de sănătate în a cărei rază teritorial-administrativă îşi desfăşoară activitatea cererea de includere în program, însoţită de chestionarul de evaluare completat aferent programului/ subprogramului/activităţii pentru care se face solicitarea. Chestionarele de evaluare cuprind criteriile de includere în program/subprogram/activitate şi modelele acestora sunt prevăzute în anexa nr. 13 la prezentele norme tehnice.
    b) Casa de asigurări de sănătate va face verificarea îndeplinirii criteriilor cuprinse în chestionarul de evaluare prin vizită la sediul unităţii sanitare şi pe baza documentelor puse la dispoziţie de aceştia, în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data la care cererea a fost depusă la casa de asigurări. În urma verificării, casa de asigurări de sănătate va aviza sau nu îndeplinirea criteriilor cuprinse în chestionar prin completarea cap. 5 din acesta.
    c) Criteriile sunt obligatorii pentru includerea în programul/subprogramul/activitatea pentru care se face solicitarea.
    d) Casa de asigurări de sănătate va comunica Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate în termen de 5 zile lucrătoare de la data avizării chestionarului de evaluare pentru fiecare program/subprogram/activitate Lista unităţilor sanitare avizate pentru includere în program/subprogram/activitate;
    e) Unităţile sanitare avizate depun la casa de asigurări de sănătate în a cărei rază teritorial-administrativă îşi desfăşoară activitatea fundamentarea solicitării de finanţare. În urma analizei acesteia, casa de asigurări de sănătate va stabili necesarul de fonduri în concordanţă cu structura organizatorică şi dotarea unităţii sanitare şi îl va transmite către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
    f) Casa Naţională de Asigurări de Sănătate va include unităţile sanitare avizate în lista unităţilor care derulează programul/subprogramul, cu încadrarea în bugetul aprobat, precum şi cu respectarea prevederilor art. 3 alin. (3) lit. c), după depunerea la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a solicitărilor de finanţare de către casele de asigurări.
    g) Pentru unităţile sanitare aflate deja în relaţie contractuală pentru derularea programului/subprogramului naţional de sănătate termenul de evaluare va fi până la încetarea valabilităţii Hotărârii Guvernului nr. 206/2015, cu modificările şi completările ulterioare.
    h) Pentru unităţile sanitare care nu se află în relaţie contractuală pentru derularea programului/subprogramului evaluarea va începe după publicarea în Monitorul Oficial al României a prezentelor norme tehnice.
    i) Avizarea unităţilor sanitare în baza criteriilor cuprinse în chestionarele de evaluare se menţine pe durata valabilităţii actelor normative în vigoare, cu excepţia situaţiilor în care apar modificări în ceea ce priveşte îndeplinirea criteriilor din chestionarele de evaluare.
    j) Criteriile privind clasificarea:
    - secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă din unităţile sanitare;
    - a unităţilor de supraveghere şi tratament avansat al pacienţilor cardiaci critici, denumite în continuare USTACC, conform prevederilor Ordinului ministrului sănătăţii publice nr. 1.500/2008*) privind aprobarea Regulamentului de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă din unităţile sanitare, precum şi dotarea cu hotă cu flux laminar se vor aplica începând cu anul 2017, la următoarea perioadă de contractare, atât unităţilor sanitare aflate în relaţie contractuală cu CAS pentru derularea programelor naţionale de sănătate curative, cât şi unităţilor sanitare noi care au îndeplinit criteriile cuprinse în chestionarele de evaluare.
──────────
    *) Ordinul ministrului sănătăţii publice nr. 1.500/2008 nu a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.
──────────

    k) În anexele la anexa nr. 13, prevederile cap. 2 pct. II şi cap. 3 se aplică unităţilor sanitare publice, potrivit dispoziţiilor Ordinului ministrului sănătăţii nr. 870/2004 pentru aprobarea Regulamentului privind timpul de muncă, organizarea şi efectuarea gărzilor în unităţile publice din sectorul sanitar, cu modificările şi completările ulterioare, şi Ordinului ministrului sănătăţii nr. 1.224/2010 privind aprobarea normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească, precum şi pentru modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii publice nr. 1.778/2006 privind aprobarea normativelor de personal.
    Pentru unităţile sanitare private numărul de personal şi modul de organizare şi asigurare a continuităţii asistenţei medicale sunt reglementate prin normele proprii de organizare şi funcţionare ale unităţii."

    18. La capitolul VII, tabelul cuprinzând "Creditele bugetare şi de angajament aferente programelor naţionale de sănătate curative pentru anul 2016" se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "Creditele bugetare şi de angajament aferente programelor naţionale de sănătate curative pentru anul 2016


                                                                                - mii lei -
┌───────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────┐
│         Denumire program de sănătate              │Credite de angajament│Credite bugetare│
│                                                   │      an 2016        │    an 2016     │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Programul naţional de oncologie, din care:         │         1.820.956,00│    1.729.827,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Subprogramul de tratament al bolnavilor cu         │                     │                │
│afecţiuni oncologice (adulţi şi copii)             │         1.652.040,35│    1.562.363,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Subprogramul de monitorizare a evoluţiei bolii la  │                     │                │
│pacienţii cu afecţiuni oncologice prin PET-CT      │                     │                │
│(adulţi şi copii)                                  │            15.284,00│       14.928,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Subprogramul de reconstrucţie mamară după afecţiuni│                     │                │
│oncologice prin endoprotezare                      │             1.234,00│        1.202,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Subprogramul de diagnostic imunofenotipic,         │                     │                │
│citogenetic şi biomolecular al leucemiei acute     │                     │                │
│(adulţi şi copii)                                  │             2.227,65│        1.334,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Subprogramul de radioterapie a bolnavilor cu       │                     │                │
│afecţiuni oncologice (adulţi şi copii)             │           150.000,00│      150.000,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Subprogramul de diagnostic genetic al tumorilor    │                     │                │
│solide maligne (sarcom Ewing şi neuroblastom) la   │                     │                │
│copii şi adulţi                                    │                  170│               0│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Programul naţional de diabet zaharat               │           965.445,34│      883.189,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Programul naţional de transplant de organe,        │                     │                │
│ţesuturi şi celule de origine umană                │            71.874,00│       66.633,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Programul naţional de tratament pentru boli rare   │           127.536,23│      128.919,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Programul naţional de tratament al bolilor         │                     │                │
│neurologice                                        │           126.279,20│      110.350,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Programul naţional de tratament al hemofiliei şi   │                     │                │
│talasemiei                                         │            93.408,75│       75.302,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Programul naţional de tratament al surdităţii prin │                     │                │
│proteze auditive implantabile (implant cohlear şi  │                     │                │
│proteze auditive)                                  │            24.664,00│       24.664,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Programul naţional de boli endocrine               │             8.124,00│        8.557,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Programul naţional de ortopedie                    │            87.933,86│       75.091,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Programul naţional de terapie intensivă a          │                     │                │
│insuficienţei hepatice                             │               762,00│          762,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Programul naţional de boli cardiovasculare         │           137.962,50│      111.746,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Programul naţional de sănătate mintală             │             1.817,20│        1.810,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Programul naţional de diagnostic şi tratament cu   │                     │                │
│ajutorul aparaturii de înaltă performanţă, din     │                     │                │
│care:                                              │            36.751,92│       33.364,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Subprogramul de radiologie intervenţională         │            22.397,39│       20.360,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Subprogramul de diagnostic şi tratament al         │                     │                │
│epilepsiei rezistente la tratamentul medicamentos  │            11.832,00│       11.832,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Subprogramul de tratament al hidrocefaliei         │                     │                │
│congenitale sau dobândite la copil                 │               387,32│          218,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Subprogramul de tratament al durerii neuropate prin│                     │                │
│implant de neurostimulator medular                 │             2.135,21│          954,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Programul naţional de supleere a funcţiei renale la│                     │                │
│bolnavii cu insuficienţă renală cronică            │           929.756,00│      888.238,00│
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Total                                              │         4.433.181,00│   4.138.452,00"│
└───────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────┘


    19. La capitolul VIII titlul "Programul naţional de oncologie", subtitlul "Obiective" se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "Obiective:
    a) tratamentul medicamentos al bolnavilor cu afecţiuni oncologice;
    b) monitorizarea evoluţiei bolii la pacienţii cu afecţiuni oncologice;
    c) reconstrucţie mamară după afecţiuni oncologice prin endoprotezare;
    d) diagnosticul şi monitorizarea leucemiilor acute la copii şi adulţi.
    e) radioterapia bolnavilor cu afecţiuni oncologice realizate în regim de spitalizare de zi;
    f) diagnosticul genetic al tumorilor solide maligne la copii şi adulţi."

    20. La capitolul VIII titlul "Programul naţional de oncologie", subtitlul "Structură" se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "Structură:
    1. Subprogramul de tratament medicamentos al bolnavilor cu afecţiuni oncologice;
    2. Subprogramul de monitorizare a evoluţiei bolii la pacienţii cu afecţiuni oncologice prin PET-CT;
    3. Subprogramul de reconstrucţie mamară după afecţiuni oncologice prin endoprotezare;
    4. Subprogramul de diagnostic şi de monitorizare a bolii minime reziduale a bolnavilor cu leucemii acute prin imunofenotipare, examen citogenetic şi/sau FISH şi examen de biologie moleculară la copii şi adulţi;
    5. Subprogramul de radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni oncologice realizate în regim de spitalizare de zi;
    6. Subprogramul de diagnostic genetic al tumorilor solide maligne (sarcom Ewing şi neuroblastom) la copii şi adulţi."

    21. La capitolul VIII titlul "Programul naţional de oncologie", denumirea subtitlului "Subprogramul de tratament al bolnavilor cu afecţiuni oncologice" se modifică şi devine "Subprogramul de tratament medicamentos al bolnavilor cu afecţiuni oncologice".

    22. La capitolul VIII titlul "Programul naţional de oncologie", subtitlul "Subprogramul de diagnostic imunofenotipic, citogenetic şi biomolecular al leucemiilor acute" se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "Subprogramul de diagnostic şi de monitorizare a bolii minime reziduale a bolnavilor cu leucemii acute prin imunofenotipare, examen citogenetic şi/sau FISH şi examen de biologie moleculară la copii şi adulţi
    Activităţi:
    - asigurarea serviciilor pentru diagnosticul iniţial şi de certitudine al leucemiei acute şi pentru monitorizarea bolii minime reziduale a bolnavilor cu leucemii acute.
    Criterii de includere:
    a) diagnosticul iniţial şi de certitudine al leucemiei acute:
    - bolnavi cu diagnostic prezumtiv de leucemie acută dovedit obligatoriu printr-un examen citomorfologic efectuat anterior trimiterii spre investigare complexă prin imunofenotipare, citogenetică şi biologie moleculară;
    b) monitorizarea bolii minime reziduale a bolnavilor cu leucemii acute:
    - bolnavi cu diagnostic de leucemie acută în tratament medicamentos.
    Indicatori de evaluare:
    1) indicatori fizici:
    - număr de bolnavi beneficiari de servicii pentru diagnosticul iniţial al leucemiei acute: 715;
    - număr de bolnavi beneficiari de servicii pentru diagnosticul de certitudine al leucemiei acute prin imunofenotipare: 310;
    - număr de bolnavi beneficiari de servicii pentru diagnosticul de certitudine al leucemiei acute prin examen citogenetic şi/sau FISH: 308;
    - număr de bolnavi beneficiari de servicii pentru diagnosticul de certitudine al leucemiei acute prin examen de biologie moleculară: 307;
    - număr de bolnavi cu diagnostic de leucemie acută beneficiari de servicii de monitorizare a bolii minime reziduale prin imunofenotipare: 176;
    - număr de bolnavi cu diagnostic de leucemie acută beneficiari de servicii de monitorizare a bolii minime reziduale prin examen citogenetic şi/sau FISH: 88;
    - număr de bolnavi cu diagnostic de leucemie acută beneficiari de servicii de monitorizare a bolii minime reziduale prin examen de biologie moleculară: 88.

    NOTĂ:
    Bolnavul care a beneficiat de servicii pentru diagnosticul iniţial al leucemiei acute poate efectua 1, 2 sau 3 dintre examenele pentru diagnostic de certitudine;

    2) indicatori de eficienţă:
    - cost mediu/bolnav beneficiar de serviciu pentru diagnosticul iniţial al leucemiei acute (medulogramă şi/sau examen citologic al frotiului sanguin, coloraţii citochimice): 201 lei;
    - cost mediu/bolnav beneficiar de serviciu pentru diagnosticul de certitudine al leucemiei acute prin imunofenotipare: 1.309 lei;
    - cost mediu/bolnav beneficiar de serviciu pentru diagnosticul de certitudine al leucemiei acute prin examen citogenetic şi/sau FISH: 834,5 lei;
    - cost mediu/bolnav beneficiar de serviciu pentru diagnosticul de certitudine al leucemiei acute prin examen de biologie moleculară: 600 lei;
    - cost mediu/bolnav cu diagnostic de leucemie acută beneficiar de serviciu pentru monitorizarea bolii minime reziduale prin imunofenotipare: 1.309 lei;
    - cost mediu/bolnav cu diagnostic de leucemie acută beneficiar de serviciu pentru monitorizarea bolii minime reziduale prin examen citogenetic şi/sau FISH: 834,5 lei;
    - cost mediu/bolnav cu diagnostic de leucemie acută beneficiar de servicii pentru monitorizarea bolii minime reziduale prin examen de biologie moleculară: 600 lei.
    Natura cheltuielilor subprogramului:
    - servicii pentru diagnosticul iniţial şi de certitudine al leucemiilor acute şi pentru monitorizarea bolii minime reziduale a bolnavilor cu leucemii acute.
    Unităţi care derulează subprogramul:
    a)Institutul Clinic Fundeni;
    b)Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti;
    c)Spitalul Clinic Colţea Bucureşti;
    d)Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii «Louis Ţurcanu» Timişoara;
    e)Institutul Oncologic «Prof. Dr. I. Chiricuţă» Cluj-Napoca;
    f)Institutul Regional de Oncologie Iaşi;
    g)Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş."

    23. La capitolul VIII titlul "Subprogramul de radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni oncologice realizate în regim de spitalizare de zi" subtitlul "Indicaţii de tratament de radioterapie", litera a) se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "a) Radioterapie cu ortovoltaj/kilovoltaj - tumori cutanate, tumori superficiale la care se poate documenta că izodoza de 90% se suprapune tumorii, în condiţii ideale (constante electrice, filtrare, geometria fasciculelor), tumori semiprofunde şi profunde;".

    24. La capitolul VIII titlul "Subprogramul de radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni oncologice realizate în regim de spitalizare de zi" subtitlul "Indicatori de evaluare", punctul 1) "Indicatori fizici" se modifică şi va avea următorul cuprins:
    1) indicatori fizici:
    - număr de bolnavi cu afecţiuni oncologice trataţi prin radioterapie cu ortovoltaj: 1.778;
    - număr de bolnavi cu afecţiuni oncologice trataţi prin radioterapie cu cobaltoterapie/an: 2.450;
    - număr de bolnavi cu afecţiuni oncologice trataţi prin radioterapie cu accelerator liniar 2D/an: 3.685;
    - număr de bolnavi cu afecţiuni oncologice trataţi prin radioterapie cu accelerator liniar 3D/an: 5.347;
    - număr de bolnavi cu afecţiuni oncologice trataţi prin radioterapie IMRT/an: 3.900;
    - număr de bolnavi cu afecţiuni oncologice trataţi prin brahiterapie/an: 1.250."

    25. La capitolul VIII titlul "Subprogramul de radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni oncologice realizate în regim de spitalizare de zi", subtitlul "Natura cheltuielilor subprogramului" se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "Natura cheltuielilor subprogramului - cuprinde toate cheltuielile necesare realizării serviciilor de radioterapie, inclusiv serviciile efectuate sau documentele eliberate în strânsă legătură şi în vederea efectuării serviciului medical respectiv."

    26. La capitolul VIII titlul "Programul naţional de oncologie", după subtitlul "Subprogramul de radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni oncologice realizate în regim de spitalizare de zi" se introduce un nou subtitlu, subtitlul "Subprogramul de diagnostic genetic al tumorilor solide maligne (sarcom Ewing şi neuroblastom) la copii şi adulţi", cu următorul cuprins:
    "Subprogramul de diagnostic genetic al tumorilor solide maligne (sarcom Ewing şi neuroblastom) la copii şi adulţi
    Activităţi:
    - asigurarea serviciilor pentru diagnosticul genetic al tumorilor solide maligne (sarcom Ewing şi neuroblastom) la copii şi adulţi.
    Criterii de includere:
    - bolnavi cu diagnostic prezumtiv de tumori solide maligne (sarcom Ewing şi neuroblastom).
    Indicatori de evaluare:
    1) indicatori fizici:
    - număr de bolnavi beneficiari de servicii de testare genetică pentru neuroblastom: 100;
    - număr de bolnavi beneficiari de servicii de testare genetică pentru sarcom Ewing: 70;
    2) indicatori de eficienţă:
    - cost mediu/bolnav beneficiar de serviciu de testare genetică pentru neuroblastom: 701 lei;
    - cost mediu/bolnav beneficiar de serviciu de testare genetică pentru sarcom Ewing: 701 lei.
    Natura cheltuielilor subprogramului:
    - servicii pentru diagnosticul genetic al tumorilor solide maligne (sarcom Ewing şi neuroblastom)."

    27. La capitolul VIII titlul "Programul naţional de diabet zaharat" subtitlul "Indicatori de evaluare", la punctul 2) "Indicatori de eficienţă", litera c) se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "c) cost mediu/copil cu diabet zaharat insulinodependent automonitorizat/an: 1.680 lei (350 teste/3 luni);".

    28. La capitolul VIII titlul "Programul naţional de tratament al bolilor neurologice" subtitlul "Indicatori de evaluare", punctul 1) "Indicatori fizici" se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "1) indicatori fizici:
    - număr de bolnavi cu scleroză multiplă trataţi: 3.500;".

    29. La capitolul VIII titlul "Programul naţional de tratament pentru boli rare" subtitlul "Activităţi", la punctul 1), după litera n) se introduce o nouă literă, litera o), cu următorul cuprins:
    "o) tratamentul bolnavilor cu HTAP."

    30. La capitolul VIII titlul "Programul naţional de tratament pentru boli rare" subtitlul "Activităţi", punctul 2) se abrogă.

    31. La capitolul VIII titlul "Programul naţional de tratament pentru boli rare" subtitlul "Indicatori de evaluare", la punctul 1) "Indicatori fizici", litera e) se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "e) număr de bolnavi cu boala Fabry: 23."

    32. La capitolul VIII titlul "Programul naţional de boli endocrine" subtitlul "Criterii de eligibilitate", punctul 1 se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "1. pentru bolnavii cu osteoporoză:
    - diagnostic prin absorbţiometrie duală cu raze X (DEXA), după următoarele criterii:
    Semnificaţia coloanei A din tabelul de mai jos este următoarea:
    A - Alfacalcidol

 ┌──────────┬───────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┐
 │Parametrul│Alendronat │Alendronat │     A     │Raloxifen│Calcitonina│
 │ măsurat  │Risedronat │Risedronat │           │         │           │
 │          │Zolendronat│Zolendronat│           │         │           │
 ├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┤
 │Scor T(DS)│  < -2,0   │  < -2,7   │   < -2,5  │ < -2,5  │   < -2,5  │
 │DEXA      │           │           │           │         │           │
 ├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┤
 │Fracturi  │     +     │           │           │         │fractură   │
 │fra-      │           │           │           │         │vertebrală │
 │gilitate  │           │           │           │         │dureroasă" │
 ├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┤
 │Alte      │Criterii   │           │           │nu       │           │
 │condiţii  │OMS FRAX   │           │           │tolerează│           │
 │          │           │           │           │bifosfo- │           │
 │          │           │           │           │naţii    │           │
 └──────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┘


    33. La capitolul VIII titlul "Programul naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii cu insuficienţă renală cronică" subtitlul "Indicatori de evaluare", punctul 1) "Indicatori fizici" se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "1) indicatori fizici:
    a) numărul total de bolnavi trataţi prin dializă: 12.630, din care:
    - hemodializă convenţională: 11.346;
    - hemodiafiltrare intermitentă on-line: 674;
    - dializă peritoneală continuă: 580;
    - dializă peritoneală automată: 30;".

    34. La anexa nr. 1 la normele tehnice, la punctul II, articolul 1 se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "Art. 1. - Obiectul prezentului contract îl constituie finanţarea programului/subprogramului din cadrul programelor naţionale de sănătate curative .........(se specifică fiecare program/subprogram)............ pentru asigurarea medicamentelor/materialelor sanitare specifice/serviciilor prin tratament Gamma Knife/serviciilor de diagnosticare şi monitorizare a leucemiilor acute .......(se completează, după caz, în funcţie de program/subprogram)....... necesare în terapia în spital/în spital şi ambulatoriu, conform Hotărârii Guvernului nr. 206/2015 privind aprobarea programelor naţionale de sănătate pentru anii 2015 şi 2016 şi Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative pentru anii 2015 şi 2016, aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 185/2015, denumite în continuare norme tehnice."

    35. La anexa nr. 1 la normele tehnice, la punctul IV articolul 4, literele b), e) şi g) se modifică şi vor avea următorul cuprins:
    "b) să deconteze furnizorilor, la termenele prevăzute în contract, pe baza facturii însoţite de documente justificative prezentate atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, contravaloarea medicamentelor, inclusiv pentru medicamentele ce fac obiectul contractelor cost-volum/materialelor sanitare/serviciilor prin tratament Gamma Knife, serviciilor de diagnosticare şi monitorizare a leucemiilor acute, conform normelor tehnice, efectuate, raportate şi validate de casele de asigurări de sănătate potrivit reglementărilor legale în vigoare, inclusiv din punct de vedere financiar, în limita valorii de contract; pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea în vederea decontării se face în sistem electronic;
    ..............................................................
    e) să efectueze prin structurile de control proprii sau ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate controlul derulării programelor/subprogramelor naţionale de sănătate curative, respectiv respectarea obligaţiilor contractuale de către furnizorii cu care se află în relaţie contractuală, conform prevederilor normelor tehnice;
    ..............................................................
    g) să recupereze de la furnizorii care derulează programe/subprograme naţionale de sănătate curative sumele reprezentând contravaloarea medicamentelor/materialelor sanitare specifice/serviciilor prin tratament Gamma Knife/serviciilor de diagnosticare şi monitorizare a leucemiilor acute, în situaţia în care asiguraţii nu au beneficiat de acestea, precum şi sumele reprezentând contravaloarea medicamentelor/materialelor sanitare specifice expirate;"

    36. La anexa nr. 1 la normele tehnice, la punctul IV articolul 5, literele l), ş), ţ), u), v) şi ac) se modifică şi vor avea următorul cuprins:
    "l) să organizeze evidenţa electronică a bolnavilor care beneficiază de medicamentele şi/sau materialele sanitare specifice, servicii prin tratament Gamma Knife, servicii de diagnosticare şi monitorizare a leucemiilor acute, după caz, în cadrul programelor/subprogramelor, pe baza setului minim de date al bolnavului: CNP/CID/număr card european/număr formular/număr paşaport/număr act identitate, diagnostic specific concordant cu programul, medicul curant (cod parafă), medicamentele/materialele sanitare specifice eliberate, serviciile efectuate, cantitatea şi valoarea de decontat, potrivit schemei terapeutice prescrise, cu respectarea protocoalelor;
    ............................................................
    ş) să utilizeze sistemul de raportare în timp real, începând cu data la care acesta va fi pus în funcţiune; sistemul de raportare în timp real se referă la raportarea activităţii zilnice realizate conform contractelor, fără a mai fi necesară o raportare lunară, în vederea decontării serviciilor medicale/ medicamentelor/materialelor sanitare specifice contractate şi validate de către casele de asigurări de sănătate; raportarea în timp real se face electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi stabilit prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate; în situaţii justificate în care nu se poate realiza comunicaţia cu sistemul informatic, raportarea activităţii se realizează în maximum 3 zile lucrătoare de la data acordării. La stabilirea acestui termen nu se ia în calcul ziua acordării serviciului medical şi acesta se împlineşte în a 3-a zi lucrătoare de la această dată;
    ............................................................
    ţ) să solicite cardul naţional de asigurări sociale de sănătate/adeverinţa de asigurat cu valabilitate de 3 luni de la data emiterii pentru cei care refuză cardul naţional din motive religioase sau de conştiinţă/adeverinţa înlocuitoare pentru cei cărora li se va emite card naţional duplicat sau, după caz, documentele prevăzute la art. 223 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, pentru persoanele cărora nu le-a fost emis cardul şi să le utilizeze în vederea acordării medicamentelor/materialelor sanitare specifice, serviciilor prin tratament Gamma Knife, serviciilor de diagnosticare şi monitorizare a leucemiilor acute, după caz;
    ............................................................
    u) să folosească on-line sistemul naţional al cardului de asigurări sociale de sănătate din platforma informatică a asigurărilor de sănătate; în situaţii justificate în care nu se poate realiza comunicaţia cu sistemul informatic, se utilizează sistemul off-line; asumarea serviciilor medicale acordate se face prin semnătură electronică extinsă, potrivit dispoziţiilor Legii nr. 455/2001 privind semnătură electronică, republicată.
    Serviciile medicale înregistrate off-line se transmit în platforma informatică a asigurărilor de sănătate în maximum 3 zile lucrătoare de la data acordării serviciului medical, pentru serviciile acordate în luna pentru care se face raportarea. La stabilirea acestui termen nu se ia în calcul ziua acordării serviciului medical şi acesta se împlineşte în a 3-a zi lucrătoare de la această dată. Serviciile medicale acordate în alte condiţii decât cele menţionate anterior nu se decontează furnizorilor de către casele de asigurări de sănătate; prevederile sunt valabile şi în situaţiile în care se utilizează adeverinţa de asigurat cu valabilitate de 3 luni de la data emiterii pentru cei care refuză cardul naţional din motive religioase sau de conştiinţă/ adeverinţa înlocuitoare pentru cei cărora li se va emite card naţional duplicat sau, după caz, documentele prevăzute la art. 223 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, pentru persoanele cărora nu le-a fost emis cardul în vederea acordării serviciilor medicale.
    Pentru diagnosticarea şi monitorizarea leucemiilor acute, probele pentru investigaţiile paraclinice decontate în cadrul programelor naţionale de sănătate curative care nu se recoltează la furnizorii de servicii medicale nominalizaţi în normele tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative, dar sunt transmise la aceştia, însoţite de referatul de solicitare al cărui model este prevăzut în normele tehnice, nu este necesară prezentarea cardului naţional de asigurări sociale de sănătate. Decontarea acestor servicii se realizează furnizorilor de servicii medicale nominalizaţi în normele tehnice care au efectuat diagnosticarea şi monitorizarea leucemiilor acute, fără a fi necesară prezentarea cardului naţional de asigurări sociale de sănătate;
    .............................................................
    v) să raporteze corect şi complet consumul de medicamente/materiale sanitare specifice ce se eliberează în cadrul programelor naţionale de sănătate curative, serviciile prin tratament Gamma Knife, serviciile de diagnosticare şi monitorizare a leucemiilor acute, efectuate, după caz, potrivit prevederilor legale în vigoare;
    .............................................................
    ac) să nu încaseze sume de la asiguraţi pentru servicii medicale, materialele sanitare specifice, dispozitive medicale şi altele asemenea, care se asigură în cadrul programelor naţionale de sănătate curative."

    37. La anexa nr. 1 la normele tehnice, la punctul IV articolul 5, după litera u) se introduce o nouă literă, litera u^1), cu următorul cuprins:
    "u^1) să transmită în platforma informatică din asigurările de sănătate serviciile medicale, altele decât cele transmise în platforma informatică a asigurărilor de sănătate în condiţiile lit. u), în maximum 3 zile lucrătoare de la data acordării serviciilor medicale acordate în luna pentru care se face raportarea; la stabilirea acestui termen nu se ia în calcul ziua acordării serviciului medical şi acesta se împlineşte în a 3-a zi lucrătoare de la această dată; asumarea serviciilor medicale acordate se face prin semnătură electronică extinsă potrivit dispoziţiilor Legii nr. 455/2001, republicată. În situaţia nerespectării acestei obligaţii, serviciile medicale nu se decontează furnizorilor de către casele de asigurări de sănătate."

    38. La anexa nr. 1 la normele tehnice, la punctul IV articolul 5, după litera af) se introduc două noi litere, literele ag) şi ah), cu următorul cuprins:
    "ag) să asigure bolnavului care se află în spitalizare continuă transportul medicalizat, după caz, în vederea efectuării serviciilor medicale asigurate în cadrul programelor naţionale de sănătate curative;
    ah) să întocmească şi să transmită lunar la casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţii contractuale listele de prioritate cu bolnavii care îndeplinesc condiţiile pentru a beneficia de materiale sanitare în cadrul programelor naţionale curative de tratament al surdităţii prin proteze auditive implantabile, ortopedie şi boli cardiovasculare. Managementul listelor de prioritate se face electronic prin serviciul pus la dispoziţie de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, începând cu data la care acesta va fi pus în funcţiune."

    39. La anexa nr. 1 la normele tehnice, la punctul VI articolul 7, alineatul (3) se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "(3) Pentru serviciile de diagnosticare şi monitorizare a leucemiilor acute, unitatea sanitară prezintă în primele 15 zile ale lunii curente decontul pentru luna precedentă, cuprinzând numărul de bolnavi diagnosticaţi, valoarea serviciilor efectuate, costul mediu/serviciu de diagnosticare a leucemiilor acute, precum şi copii ale referatelor de solicitare a serviciilor de diagnostic şi a rezultatelor serviciului efectuat."

    40. La anexa nr. 1 la normele tehnice, la punctul VII articolul 11, alineatele (1) şi (4) se modifică şi vor avea următorul cuprins:
    "Art. 11. - (1) Nerespectarea oricăreia dintre obligaţiile prevăzute la art. 5 lit. a)-q), s)-t), u), x)-z), ab)-af) şi ah) şi în contractele încheiate de unităţile sanitare cu paturi cu casa de asigurări de sănătate pentru finanţarea programelor/ subprogramelor naţionale de sănătate curative atrage aplicarea unor sancţiuni de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate/casele de asigurări de sănătate, după caz, pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii, după cum urmează:
    a) la prima constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 1% din valoarea medicamentelor/ materialelor sanitare specifice/serviciilor medicale eliberate/ efectuate în luna în care s-au înregistrat aceste situaţii pentru programul/subprogramul respectiv;
    b) la a doua constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 3% din valoarea medicamentelor/ materialelor sanitare specifice/serviciilor medicale eliberate/ efectuate în luna în care s-au înregistrat aceste situaţii pentru programul/subprogramul respectiv;
    c) la a treia constatare şi la următoarele constatări după aceasta, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 9% la valoarea medicamentelor/materialelor sanitare specifice/serviciilor medicale eliberate/efectuate în luna în care s-au înregistrat aceste situaţii pentru programul/subprogramul respectiv.
    .................................................................
    (4) Pentru raportarea incorectă/incompletă de către unităţile sanitare cu paturi a datelor privind consumul de medicamente pentru unul sau mai multe medicamente trimestrial, inclusiv pentru medicamentele expirate, se reţine o sumă echivalentă cu contravaloarea medicamentului/medicamentelor respectiv/ respective, la nivelul raportării trimestriale."

    41. La anexa nr. 2 la normele tehnice, la punctul V litera A articolul 6, litera e) se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "e) să efectueze prin structurile de control proprii sau ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate controlul derulării programelor/subprogramelor de sănătate curative, respectiv îndeplinirea obligaţiilor contractuale de către furnizorii cu care se află în relaţie contractuală, conform prevederilor normelor tehnice;"

    42. La anexa nr. 2 la normele tehnice, la punctul V litera B articolul 7, literele f), g), w), aa) şi ab) se modifică şi vor avea următorul cuprins:
    "f) să transmită caselor de asigurări de sănătate datele solicitate, utilizând platforma informatică din asigurările de sănătate. În situaţia în care se utilizează un alt sistem informatic, acesta trebuie să fie compatibil cu sistemele informatice din platforma informatică din asigurările de sănătate, caz în care furnizorii sunt obligaţi să asigure confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor;
    g) să întocmească şi să transmită caselor de asigurări de sănătate, în condiţiile stabilite în normele tehnice, documentele necesare în vederea decontării medicamentelor şi materialelor sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe/subprograme naţionale de sănătate curative: factură şi alte documente justificative prevăzute în normele tehnice; sumele prevăzute în factură şi medicamentele şi materialele sanitare specifice din documentele justificative însoţitoare, prezentate caselor de asigurări de sănătate de furnizorii de medicamente în vederea decontării acestora, trebuie să corespundă cu datele aferente consumului de medicamente şi materiale sanitare specifice raportate în Sistemul informatic unic integrat;
    ................................................................
    w) să utilizeze sistemul de raportare în timp real, începând cu data la care acesta va fi pus în funcţiune; sistemul de raportare în timp real se referă la raportarea activităţii zilnice realizate conform contractelor fără a mai fi necesară o raportare lunară, în vederea decontării medicamentelor/materialelor sanitare specifice contractate şi validate de către casele de asigurări de sănătate; raportarea în timp real se face electronic în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi stabilit prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate; în situaţii justificate în care nu se poate realiza comunicaţia cu sistemul informatic, raportarea activităţii se realizează în maximum 3 zile lucrătoare de la data acordării. La stabilirea acestui termen nu se ia în calcul ziua acordării medicamentelor/materialelor sanitare specifice şi acesta se împlineşte în a 3-a zi lucrătoare de la această dată;
    ................................................................
    aa) să solicite cardul naţional de asigurări sociale de sănătate/adeverinţa de asigurat cu valabilitate de 3 luni de la data emiterii pentru cei care refuză cardul naţional din motive religioase sau de conştiinţă/adeverinţa înlocuitoare pentru cei cărora li se va emite card naţional duplicat sau, după caz, documentele prevăzute la art. 223 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, pentru persoanele cărora nu le-a fost emis cardul şi să le utilizeze în vederea eliberării medicamentelor şi/sau materialelor sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate curative, dacă acestea se ridică din farmacie de către beneficiarul prescripţiei; în situaţia în care ridicarea medicamentelor şi/sau materialelor sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate curative de la farmacie se face de către un împuternicit, se solicită cardul naţional de asigurări sociale de sănătate al împuternicitului sau cartea de identitate/buletinul de identitate/paşaportul, dacă împuternicitul nu poate prezenta cardul naţional de asigurări sociale de sănătate. Medicamentele şi/sau materialele sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate curative acordate în alte condiţii decât cele menţionate anterior nu se decontează furnizorilor de către casele de asigurări de sănătate;
    ab) să verifice calitatea de asigurat a beneficiarului prescripţiei, potrivit prevederilor legale în vigoare;".

    43. La anexa nr. 2 la normele tehnice, la punctul V litera B articolul 7, literele k) şi u) se abrogă.

    44. La anexa nr. 2 la normele tehnice, la punctul V litera B articolul 7, după litera ţ) se introduce o nouă literă, litera ţ^1), cu următorul cuprins:
    "ţ^1) să acorde medicamentele prevăzute în lista de medicamente de care beneficiază bolnavii incluşi în unele programe naţionale de sănătate curative, care se aprobă prin hotărâre a Guvernului şi să nu încaseze contribuţie personală pentru medicamentele la care nu sunt prevăzute astfel de plăţi;"

    45. La anexa nr. 2 la normele tehnice, la punctul VI articolul 10, alineatul (2) se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "(2) În cazul în care se constată nerespectarea de către o farmacie/oficină locală de distribuţie a obligaţiilor prevăzute la art. 7 lit. a)-f), h), j)-p), r)-w), ab) şi ad)-ag) se aplică următoarele măsuri:
    a) la prima constatare, avertisment scris;
    b) la a doua constatare, diminuarea cu 10% a sumei cuvenite pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii;
    c) la a treia constatare, diminuarea cu 16% a sumei cuvenite pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii."

    46. La anexa nr. 2 la normele tehnice, la punctul VI articolul 10, după alineatul (3) se introduc două noi alineate, alineatele (3^1) şi (3^2), cu următorul cuprins:
    "(3^1) Casele de asigurări de sănătate informează Colegiul Farmaciştilor din România, cu privire la aplicarea fiecărei sancţiuni pentru nerespectarea obligaţiei de la art. 7 lit. q), în vederea aplicării măsurilor pe domeniul de competenţă.
    (3^2) Pentru raportarea incorectă/incompletă de către o farmacie/oficină locală de distribuţie a datelor privind consumul de medicamente pentru unul sau mai multe medicamente trimestrial, inclusiv pentru medicamentele expirate, se reţine o sumă echivalentă cu contravaloarea medicamentului/ medicamentelor respective, la nivelul raportării trimestriale."

    47. La anexa nr. 3 la normele tehnice, la punctul V litera A articolul 6 alineatul (1), litera e) se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "e) să efectueze prin structurile de control sau ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate controlul derulării programelor/subprogramelor naţionale de sănătate curative, respectiv respectarea obligaţiilor contractuale de către Furnizor, conform prevederilor normelor tehnice;"

    48. La anexa nr. 3 la normele tehnice, la punctul V litera B articolul 7, literele b), m), r), u), ad), ai) şi ak) se modifică şi vor avea următorul cuprins:
    "b) să informeze asiguraţii cu privire la obligaţiile furnizorului de servicii medicale paraclinice în cadrul unor programe/ subprograme naţionale de sănătate curative referitoare la actul medical şi ale asiguratului referitor la respectarea indicaţiilor medicale şi consecinţele nerespectării acestora;
    ...........................................................
    m) să afişeze într-un loc vizibil programul de lucru, numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, datele de contact ale acesteia care cuprind adresă, telefon, fax, e-mail, pagină web, precum şi serviciile medicale paraclinice cu tarifele corespunzătoare decontate de casa de asigurări de sănătate în cadrul programelor naţionale de sănătate; informaţiile privind serviciile medicale paraclinice şi tarifele corespunzătoare serviciilor medicale paraclinice sunt afişate de furnizori în formatul stabilit de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi pus la dispoziţia furnizorilor de casele de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
    ............................................................
    r) să utilizeze sistemul de raportare în timp real, începând cu data la care acesta va fi pus în funcţiune; sistemul de raportare în timp real se referă la raportarea activităţii zilnice realizate conform contractelor fără a mai fi necesară o raportare lunară, în vederea decontării serviciilor medicale paraclinice contractate şi validate de către casele de asigurări de sănătate; raportarea în timp real se face electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi stabilit prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate; în situaţii justificate în care nu se poate realiza comunicaţia cu sistemul informatic, raportarea activităţii se realizează în maximum 3 zile lucrătoare de la data acordării serviciilor medicale paraclinice. La stabilirea acestui termen nu se ia în calcul ziua acordării serviciilor medicale paraclinice şi acesta se împlineşte în a 3-a zi lucrătoare de la această dată;
    ............................................................
    u) să asigure mentenanţa şi întreţinerea aparatelor din laboratoarele de investigaţii medicale paraclinice, potrivit specificaţiilor tehnice, cu firme avizate în conformitate cu prevederile legale în vigoare, iar controlul intern şi înregistrarea acestuia să se facă potrivit standardului de calitate SR EN ISO 15189;
    ............................................................
    ad) să solicite cardul naţional de asigurări sociale de sănătate/adeverinţa de asigurat cu valabilitate de 3 luni de la data emiterii pentru cei care refuză cardul naţional din motive religioase sau de conştiinţă/adeverinţa înlocuitoare pentru cei cărora li se va emite card naţional duplicat sau, după caz, documentele prevăzute la art. 223 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, pentru persoanele cărora nu le-a fost emis cardul şi să le utilizeze, în vederea acordării serviciilor medicale din cadrul programelor naţionale de sănătate curative; serviciile medicale acordate în alte condiţii decât cele menţionate anterior nu se decontează furnizorilor de către casele de asigurări de sănătate;
    .............................................................
    ai) să folosească on-line sistemul naţional al cardului de asigurări sociale de sănătate din platforma informatică a asigurărilor de sănătate; în situaţii justificate în care nu se poate realiza comunicaţia cu sistemul informatic, se utilizează sistemul off-line; asumarea serviciilor medicale acordate se face prin semnătură electronică extinsă potrivit dispoziţiilor Legii nr. 455/2001, republicată.
    Serviciile medicale înregistrate off-line se transmit în platforma informatică a asigurărilor de sănătate în maximum 3 zile lucrătoare de la data acordării serviciului medical, pentru serviciile acordate în luna pentru care se face raportarea. La stabilirea acestui termen nu se ia în calcul ziua acordării serviciului medical şi acesta se împlineşte în a 3-a zi lucrătoare de la această dată. Serviciile medicale acordate în alte condiţii decât cele menţionate anterior nu se decontează furnizorilor de către casele de asigurări de sănătate; prevederile sunt valabile şi în situaţiile în care se utilizează adeverinţa de asigurat cu valabilitate de 3 luni de la data emiterii pentru cei care refuză cardul naţional din motive religioase sau de conştiinţă/ adeverinţa înlocuitoare pentru cei cărora li se va emite card naţional duplicat sau, după caz, documentele prevăzute la art. 223 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările ulterioare, pentru persoanele cărora nu le-a fost emis cardul în vederea acordării serviciilor medicale;
    Pentru diagnosticarea genetică a tumorilor solide maligne (sarcom Ewing şi neuroblastom), probele pentru investigaţiile paraclinice decontate în cadrul programelor naţionale de sănătate curative care nu se recoltează la furnizorii de servicii medicale paraclinice nominalizaţi în normele tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative sunt transmise la aceştia, însoţite de referatul de solicitare al cărui model este prevăzut în norme, fără a fi necesară prezentarea cardului naţional de asigurări sociale de sănătate. Decontarea acestor servicii se realizează furnizorilor de servicii medicale paraclinice care au efectuat diagnosticarea genetică a tumorilor solide maligne (sarcom Ewing şi neuroblastom) fără a fi necesară prezentarea cardului naţional de asigurări sociale de sănătate;
    ..............................................................
    ak) să nu încaseze sume pentru serviciile medicale paraclinice furnizate în cadrul programelor naţionale de sănătate curative."

    49. La anexa nr. 3 la normele tehnice, la punctul V litera B articolul 7, după litera ai) se introduce o nouă literă, litera ai^1), cu următorul cuprins:
    "ai^1) să transmită în platforma informatică din asigurările de sănătate serviciile medicale, altele decât cele transmise în platforma informatică a asigurărilor de sănătate în condiţiile lit. ai), în maximum 3 zile lucrătoare de la data acordării serviciilor medicale acordate în luna pentru care se face raportarea; la stabilirea acestui termen nu se ia în calcul ziua acordării serviciului medical şi acesta se împlineşte în a 3-a zi lucrătoare de la această dată; asumarea serviciilor medicale acordate se face prin semnătură electronică extinsă potrivit dispoziţiilor Legii nr. 455/2001, republicată. În situaţia nerespectării acestei obligaţii, serviciile medicale nu se decontează furnizorilor de către casele de asigurări de sănătate;".

    50. La anexa nr. 3 la normele tehnice, la punctul V litera B articolul 7, litera q) se abrogă.

    51. La anexa nr. 3 la normele tehnice, la punctul X articolul 14, după alineatul (2) se introduce un nou alineat, alineatul (2^1), cu următorul cuprins:
    "(2^1) În cazul în care se constată nerespectarea de către furnizorii de servicii medicale paraclinice a obligaţiilor prevăzute la art. 7 lit. ak) contravaloarea serviciilor medicale paraclinice se va diminua după cum urmează:
    a) la prima constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 20% la contravaloarea serviciilor medicale paraclinice aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii;
    b) la a doua constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 30% la contravaloarea serviciilor medicale paraclinice aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii;
    c) la a treia constatare reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 40% la contravaloarea serviciilor medicale paraclinice aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii."

    52. La anexa nr. 3 la normele tehnice, la punctul X articolul 15 alineatul (1), după litera g) se introduce o nouă literă, litera g^1), cu următorul cuprins:
    "g^1) la a patra constatare a nerespectării de către furnizorii de servicii medicale paraclinice a obligaţiilor prevăzute la art. 7 lit. ak)."

    53. La anexa nr. 4 la normele tehnice, la partea a 2-a punctul 5 subpunctul 5.1, literele d), e), n), y), aa) şi ac) se modifică şi vor avea următorul cuprins:
    "d) să solicite cardul naţional de asigurări sociale de sănătate/adeverinţa de asigurat cu valabilitate de 3 luni de la data emiterii pentru cei care refuză cardul naţional din motive religioase sau de conştiinţă/adeverinţa înlocuitoare pentru cei cărora li se va emite card naţional duplicat sau, după caz, documentele prevăzute la art. 223 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, pentru persoanele cărora nu le-a fost emis cardul şi să le utilizeze în vederea acordării serviciilor de dializă;
    e) să folosească on-line sistemul naţional al cardului de asigurări sociale de sănătate din platforma informatică a asigurărilor de sănătate; în situaţii justificate în care nu se poate realiza comunicaţia cu sistemul informatic se utilizează sistemul off-line; asumarea serviciilor medicale acordate se face prin semnătură electronică extinsă potrivit dispoziţiilor Legii nr. 455/2001, republicată.
    Serviciile medicale înregistrate off-line se transmit în platforma informatică a asigurărilor de sănătate în maximum 3 zile lucrătoare de la data acordării serviciului medical, pentru serviciile acordate în luna pentru care se face raportarea. La stabilirea acestui termen nu se ia în calcul ziua acordării serviciului medical şi acesta se împlineşte în a 3-a zi lucrătoare de la această dată. Serviciile medicale acordate în alte condiţii decât cele menţionate anterior nu se decontează furnizorilor de către casele de asigurări de sănătate; prevederile sunt valabile şi în situaţiile în care se utilizează adeverinţa de asigurat cu valabilitate de 3 luni de la data emiterii pentru cei care refuză cardul naţional din motive religioase sau de conştiinţă/adeverinţa înlocuitoare pentru cei cărora li se va emite card naţional duplicat sau, după caz, documentele prevăzute la art. 223 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările ulterioare, pentru persoanele cărora nu le-a fost emis cardul în vederea acordării serviciilor medicale;
    .................................................................
    n) să informeze pacienţii cu privire la serviciile de dializă şi la obligaţiile furnizorilor referitoare la actul medical, precum şi la obligaţiile pacienţilor referitoare la respectarea indicaţiilor medicale şi consecinţele nerespectării acestora;
    .................................................................
    y) să afişeze într-un loc vizibil programul de lucru, numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, datele de contact ale acesteia care cuprind adresă, telefon, fax, e-mail, pagină web, precum şi serviciile de dializă cu tarifele corespunzătoare decontate de casa de asigurări de sănătate în cadrul programelor naţionale de sănătate; informaţiile privind serviciile de dializă şi tarifele corespunzătoare serviciilor de dializă sunt afişate de furnizori în formatul stabilit de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi pus la dispoziţia furnizorilor de casele de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
    .................................................................
    aa) să utilizeze sistemul de raportare în timp real, începând cu data la care acesta va fi pus în funcţiune; sistemul de raportare în timp real se referă la raportarea activităţii zilnice realizate conform contractelor, fără a mai fi necesară o raportare lunară, în vederea decontării serviciilor de dializă contractate şi validate de către casele de asigurări de sănătate; raportarea în timp real se face electronic în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi stabilit prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate; în situaţii justificate în care nu se poate realiza comunicaţia cu sistemul informatic, raportarea activităţii se realizează în maximum 3 zile lucrătoare de la data acordării serviciilor de dializă. La stabilirea acestui termen, nu se ia în calcul ziua acordării serviciilor de dializă şi acesta se împlineşte în a 3-a zi lucrătoare de la această dată;
    .................................................................
    ac) să nu încaseze sume de la asiguraţi pentru serviciile de dializă."

    54. La anexa nr. 4 la normele tehnice, la partea a 2-a punctul 5 subpunctul 5.1, după litera e) se introduce o nouă literă, litera e^1), cu următorul cuprins:
    "e^1) să transmită în platforma informatică din asigurările de sănătate serviciile medicale, altele decât cele transmise în platforma informatică a asigurărilor de sănătate în condiţiile lit. e), în maximum 3 zile lucrătoare de la data acordării serviciilor medicale acordate în luna pentru care se face raportarea; la stabilirea acestui termen nu se ia în calcul ziua acordării serviciului medical şi acesta se împlineşte în a 3-a zi lucrătoare de la această dată; asumarea serviciilor medicale acordate se face prin semnătură electronică extinsă potrivit dispoziţiilor Legii nr. 455/2001, republicată. În situaţia nerespectării acestei obligaţii, serviciile medicale nu se decontează furnizorilor de către casele de asigurări de sănătate."

    55. La anexa nr. 4 la normele tehnice, la partea a 2-a punctul 5 subpunctul 5.3, litera e) se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "e) să efectueze prin structurile de control proprii sau ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate controlul derulării Programului naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii cu insuficienţă renală cronică, respectiv îndeplinirea obligaţiilor contractuale de către furnizor, conform prevederilor normelor tehnice;"

    56. La anexa nr. 4 la normele tehnice, la partea a 2-a punctul 5, după subpunctul 5.4.1 se introduce un nou subpunct, subpunctul 5.4.1^1, cu următorul cuprins:
    "5.4.1^1. În cazul în care se constată nerespectarea de către furnizorii de servicii de dializă a obligaţiilor prevăzute la pct. 5.1 lit. ac) contravaloarea serviciilor de dializă se va diminua după cum urmează:
    a) la prima constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 20% la contravaloarea serviciilor de dializă aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii;
    b) la a doua constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 30% la contravaloarea serviciilor de dializă aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii;
    c) la a treia constatare reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 40% la contravaloarea serviciilor de dializă aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii."

    57. La anexa nr. 4 la normele tehnice, la partea a 2-a punctul 5, subpunctele 5.4.5, 5.4.8 şi 5.4.9 se modifică şi vor avea următorul cuprins:
    "5.4.5. Pentru raportarea incorectă/incompletă de către furnizorii de servicii de dializă a datelor privind consumul de medicamente pentru unul sau mai multe medicamente trimestrial, inclusiv pentru medicamentele expirate, se reţine o sumă echivalentă cu contravaloarea medicamentului/ medicamentelor respective, la nivelul raportării trimestriale.
    ............................................................
    5.4.8. În cazul în care se constată nerespectarea de către furnizorii de servicii de dializă a obligaţiilor prevăzute la pct. 5.1 lit. i), k), m), n), q) şi v) - aa) se aplică următoarele sancţiuni:
    a) la prima constatare, avertisment scris;
    b) la a doua constatare se diminuează cu 10% contravaloarea serviciilor de dializă aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii.
    5.4.9. În cazul în care, în urma controlului efectuat de către structurile de control ale caselor de asigurări de sănătate, se constată că serviciile raportate potrivit contractului în vederea decontării acestora nu au fost efectuate, se recuperează contravaloarea acestor servicii şi se diminuează cu 10% contravaloarea serviciilor de dializă aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii."

    58. La anexa nr. 4 la normele tehnice, la partea a 2-a punctul 8 subpunctul 8.3, după litera i) se introduce o nouă literă, litera j), cu următorul cuprins:
    "j) la a patra constatare a nerespectării de către furnizorii de servicii de dializă a obligaţiilor prevăzute la pct. 5.1 lit. ac)."

    59. La anexa nr. 4 la normele tehnice, la partea a 2-a punctul 12, subpunctul 12.2 se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "12.2. De la data intrării în vigoare a prezentului contract furnizorul de servicii de dializă va încheia o poliţă de asigurare de răspundere civilă pentru o sumă asigurată de cel puţin 100.000 euro pe an (sau pentru orice altă valoare aprobată prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru furnizorii de servicii), pentru astfel de riscuri şi în astfel de termeni şi condiţii, cu un asigurător autorizat de Autoritatea de Supraveghere Financiară."

    60. La anexa nr. 4 la normele tehnice, la partea a 2-a punctul 14, subpunctul 14.3 se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "14.3. Anual se poate efectua regularizarea serviciilor de dializă realizate şi validate de casele de asigurări de sănătate pentru bolnavii constanţi ai centrului, în limita a 156 de şedinţe/an."

    61. La anexa nr. 5 la normele tehnice, la punctul III articolul 2, alineatul (1) se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "Art. 2. - (1) Furnizorul de servicii de radioterapie prestează asiguraţilor serviciile de radioterapie cuprinse în normele tehnice, respectiv:

 ┌──────────────────────────────────────────┬──────────────┐
 │Radioterapie cu ortovoltaj/kilovoltaj     │              │
 ├──────────────────────────────────────────┼──────────────┤
 │Cobaltoterapie - radioterapie 2D          │              │
 ├──────────────────────────────────────────┼──────────────┤
 │Radioterapie cu accelerator liniar 2D     │              │
 ├──────────────────────────────────────────┼──────────────┤
 │Radioterapie cu accelerator liniar 3D     │              │
 ├──────────────────────────────────────────┼──────────────┤
 │IMRT                                      │              │
 ├──────────────────────────────────────────┼──────────────┤
 │Brahiterapie"                             │              │
 └──────────────────────────────────────────┴──────────────┘


    62. La anexa nr. 5 la normele tehnice, la punctul III articolul 2, alineatul (2) se abrogă.

    63. La anexa nr. 5 la normele tehnice, la punctul V litera A articolul 6 alineatul (1), litera e) se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "e) să efectueze prin structurile de control proprii sau ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate controlul derulării Subprogramului de radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni oncologice, respectiv respectarea obligaţiilor contractuale de către Furnizor, conform prevederilor normelor tehnice;"

    64. La anexa nr. 5 la normele tehnice, la punctul V litera B articolul 7, literele d), e), n), y), aa), ac) şi ad) se modifică şi vor avea următorul cuprins:
    "d) să solicite cardul naţional de asigurări sociale de sănătate/adeverinţa de asigurat cu valabilitate de 3 luni de la data emiterii pentru cei care refuză cardul naţional din motive religioase sau de conştiinţă/adeverinţa înlocuitoare pentru cei cărora li se va emite card naţional duplicat sau, după caz, documentele prevăzute la art. 223 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, pentru persoanele cărora nu le-a fost emis cardul şi să le utilizeze în vederea acordării serviciilor de radioterapie;
    e) să folosească on-line sistemul naţional al cardului de asigurări sociale de sănătate din platforma informatică a asigurărilor de sănătate; în situaţii justificate în care nu se poate realiza comunicaţia cu sistemul informatic se utilizează sistemul off-line; asumarea serviciilor medicale acordate se face prin semnătură electronică extinsă potrivit dispoziţiilor Legii nr. 455/2001, republicată.
    Serviciile medicale înregistrate off-line se transmit în platforma informatică a asigurărilor de sănătate în maximum 3 zile lucrătoare de la data acordării serviciului medical, pentru serviciile acordate în luna pentru care se face raportarea. La stabilirea acestui termen nu se ia în calcul ziua acordării serviciului medical şi acesta se împlineşte în a 3-a zi lucrătoare de la această dată. Serviciile medicale acordate în alte condiţii decât cele menţionate anterior nu se decontează furnizorilor de către casele de asigurări de sănătate; prevederile sunt valabile şi în situaţiile în care se utilizează adeverinţa de asigurat cu valabilitate de 3 luni de la data emiterii pentru cei care refuză cardul naţional din motive religioase sau de conştiinţă/ adeverinţa înlocuitoare pentru cei cărora li se va emite card naţional duplicat sau, după caz, documentele prevăzute la art. 223 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările ulterioare, pentru persoanele cărora nu le-a fost emis cardul în vederea acordării serviciilor medicale;
    ...........................................................
    n) să informeze pacienţii cu privire la serviciile de radioterapie şi la obligaţiile furnizorului referitoare la actul medical, precum şi la obligaţiile pacienţilor referitoare la respectarea indicaţiilor medicale şi consecinţele nerespectării acestora;
    ...........................................................
    y) să afişeze într-un loc vizibil programul de lucru, numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, datele de contact ale acesteia care cuprind adresă, telefon, fax, e-mail, pagină web, precum şi serviciile de radioterapie cu tarifele corespunzătoare decontate de casa de asigurări de sănătate în cadrul programelor naţionale de sănătate curative; informaţiile privind serviciile de radioterapie şi tarifele corespunzătoare serviciilor de radioterapie sunt afişate de furnizori în formatul stabilit de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi pus la dispoziţia furnizorilor de casele de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
    ...........................................................
    aa) să utilizeze sistemul de raportare în timp real, începând cu data la care acesta va fi pus în funcţiune; sistemul de raportare în timp real se referă la raportarea activităţii zilnice realizate conform contractelor, fără a mai fi necesară o raportare lunară, în vederea decontării serviciilor de radioterapie contractate şi validate de către casele de asigurări de sănătate; raportarea în timp real se face electronic în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi stabilit prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate; în situaţii justificate în care nu se poate realiza comunicaţia cu sistemul informatic, raportarea activităţii se realizează în maximum 3 zile lucrătoare de la data acordării serviciilor de radioterapie. La stabilirea acestui termen nu se ia în calcul ziua acordării serviciilor de radioterapie şi acesta se împlineşte în a 3-a zi lucrătoare de la această dată;
    ...........................................................
    ac) să nu încaseze sume de la asiguraţi pentru serviciile de radioterapie, cu excepţia celei de-a doua opinii medicale, la cererea expresă a asiguratului pe care o va solicita în scris şi numai în situaţia în care aceasta a fost acordată de o altă echipă medicală decât cea care a aprobat planul de tratament iniţial;
    ad) să întocmească şi să transmită lunar la casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţii contractuale listele de prioritate cu bolnavii care îndeplinesc condiţiile pentru a beneficia de servicii de radioterapie. Managementul listelor de prioritate se face electronic prin serviciul pus la dispoziţie de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, începând cu data la care acesta va fi pus în funcţiune;"

    65. La anexa nr. 5 la normele tehnice, la punctul V litera B articolul 7, după litera e) se introduce o nouă literă, litera e^1), cu următorul cuprins:
    "e^1) să transmită în platforma informatică din asigurările de sănătate serviciile medicale, altele decât cele transmise în platforma informatică a asigurărilor de sănătate în condiţiile lit. e), în maximum 3 zile lucrătoare de la data acordării serviciilor medicale acordate în luna pentru care se face raportarea; la stabilirea acestui termen nu se ia în calcul ziua acordării serviciului medical şi acesta se împlineşte în a 3-a zi lucrătoare de la această dată; asumarea serviciilor medicale acordate se face prin semnătură electronică extinsă potrivit dispoziţiilor Legii nr. 455/2001, republicată. În situaţia nerespectării acestei obligaţii, serviciile medicale nu se decontează furnizorilor de către casele de asigurări de sănătate;".

    66. La anexa nr. 5 la normele tehnice, la punctul V litera B articolul 7, literele ş) şi ai) se abrogă.

    67. La anexa nr. 5 la normele tehnice, la punctul IX, articolul 14 se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "Art. 14. - (1) În cazul în care se constată nerespectarea de către furnizorii de servicii de radioterapie a obligaţiilor prevăzute la art. 7 lit. c), d), g), h), j), l), p), r), ad), şi ah) se va diminua contravaloarea serviciilor de radioterapie după cum urmează:
    a) la prima constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 1% la contravaloarea serviciilor de radioterapie aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii;
    b) la a doua constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 3% la contravaloarea serviciilor de radioterapie aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii;
    c) la a treia constatare şi la următoarele constatări după aceasta, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 9% la contravaloarea serviciilor de radioterapie aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii.
    (2) În cazul în care se constată nerespectarea de către furnizorii de servicii de radioterapie a obligaţiilor prevăzute la art. 13 lit. ac) contravaloarea serviciilor de radioterapie se va diminua după cum urmează:
    a) la prima constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 20% la contravaloarea serviciilor de radioterapie aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii;
    b) la a doua constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 30% la contravaloarea serviciilor de radioterapie aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii;
    c) la a treia constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 40% la contravaloarea serviciilor de radioterapie aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii.
    (3) În cazul în care în derularea contractului se constată nerespectarea, din motive imputabile furnizorului de servicii de radioterapie, a programului de lucru prevăzut în contract:
    a) la prima constatare se diminuează cu 5% contravaloarea serviciilor de radioterapie, aferente lunii în care s-au produs aceste situaţii;
    b) la a doua constatare se diminuează cu 10% contravaloarea serviciilor de radioterapie, aferente lunii în care s-au produs aceste situaţii.
    (4) În cazul în care se constată nerespectarea de către furnizorii de servicii de radioterapie a obligaţiilor prevăzute la art. 13 lit. i), k), q), m), n), x)-aa) se aplică următoarele sancţiuni:
    a) la prima constatare, avertisment scris;
    b) la a doua constatare se diminuează cu 10% contravaloarea serviciilor de radioterapie aferente lunii în care sau înregistrat aceste situaţii.
    (5) În cazul în care, în urma controlului efectuat de către structurile de control ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate sau ale caselor de asigurări de sănătate, se constată că serviciile raportate potrivit contractului în vederea decontării acestora nu au fost efectuate, se recuperează contravaloarea acestor servicii şi se diminuează cu 10% contravaloarea serviciilor de radioterapie realizate în regim de spitalizare de zi aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii.
    (6) În condiţiile în care Furnizorul nu îndeplineşte obligaţiile prevăzute la art. 7 lit. h), valoarea de contract se diminuează corespunzător în funcţie de numărul de servicii care nu au respectat aceste criterii.
    (7) Reţinerea sumelor potrivit prevederilor alin. (1)-(6) se face din prima plată care urmează a fi efectuată de casa de asigurări de sănătate către Furnizor.
    (8) Recuperarea sumelor potrivit prevederilor alin. (1)-(6) se face prin plata directă sau prin executare silită în situaţia în care Furnizorul nu mai este în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru finanţarea Subprogramului de radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni oncologice.
    (9) Pentru situaţiile prevăzute la alin. (1)-(6), casele de asigurări de sănătate ţin evidenţa distinct pe Furnizor.
    (10) Sumele încasate la nivelul casei de asigurări de sănătate în condiţiile alin. (1)-(6) se utilizează potrivit prevederilor legale în vigoare cu aceeaşi destinaţie.
    (11) Casa de asigurări de sănătate, prin Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, anunţă Ministerul Sănătăţii, respectiv ministerele şi instituţiile cu reţea sanitară proprie, odată cu prima constatare, despre situaţiile prevăzute la alin. (1)-(6), pentru unităţile sanitare cu paturi."

    68. La anexa nr. 5 la normele tehnice, la punctul IX articolul 15 alineatul (1), literele g) şi h) se modifică şi vor avea următorul cuprins:
    "g) în cazul nerespectării obligaţiilor prevăzute la art. 13 lit. a), b), h), p) şi ţ);
    h) odată cu prima constatare, după aplicarea pe toată perioada contractului a sancţiunii prevăzute la art. 14 alin. (1);"

    69. La anexa nr. 5 la normele tehnice, la punctul IX articolul 15, după litera h) se introduce o nouă literă, litera i), cu următorul cuprins:
    "i) la a patra constatare a nerespectării de către furnizorii de servicii de radioterapie a obligaţiilor prevăzute la art. 7 lit. ac)."

    70. Titlul anexei nr. 9 la normele tehnice se modifică şi va avea următorul cuprins:
    "Referat de solicitare diagnostic/monitorizare leucemie acută"

    71. După anexa nr. 9 se introduce o nouă anexă, anexa nr. 9^1, având cuprinsul prevăzut în anexa nr. 1 care face parte integrantă din prezentul ordin.

    72. Anexa nr. 12 la normele tehnice se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 2 care face parte integrantă din prezentul ordin.

    73. După anexa nr. 12 se introduce o nouă anexă, anexa nr. 13, având cuprinsul prevăzut în anexa nr. 3 care face parte integrantă din prezentul ordin.

    ART. II
    În tot cuprinsul ordinului sintagma "Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare" se înlocuieşte cu sintagma "Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare".
    ART. III
    Direcţiile de specialitate din Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate şi unităţile de specialitate prin care se derulează programe naţionale de sănătate curative vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
    ART. IV
    Prezentul ordin intră în vigoare la data publicării în Monitorul Oficial al României, Partea I, cu excepţia art. I pct. 11 alin. (14) şi (15), precum şi a art. I pct. 32, care intră în vigoare la 1 octombrie 2016.
    ART. V
    Anexele nr. 1-3*) fac parte integrantă din prezentul ordin.
──────────
    *) Anexele nr. 1-3 se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 748 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.
──────────

                     p. Preşedintele Casei Naţionale
                         de Asigurări de Sănătate,
                           Gheorghe-Radu Ţibichi

    Bucureşti, 15 septembrie 2016.
    Nr. 736.

    ANEXA 1
    (Anexa nr. 9^1 la normele tehnice)

                   REFERAT DE SOLICITARE DIAGNOSTIC GENETIC A
            TUMORILOR SOLIDE MALIGNE (SARCOM EWING ŞI NEUROBLASTOM)

    Unitatea sanitară ...................................
    Secţia ..............................................
    Tel./fax ..............., mail ......................
    Numele şi prenumele medicului curant ................
    Numele şi prenumele pacientului............., CNP...........
    Diagnostic clinic ............................

    Investigaţii solicitate:
    1. Testare genetică pentru neuroblastom
    2. Testare genetică pentru sarcom Ewing
    Data şi ora recoltării probei ..............
    Semnătura şi parafa ........................


    ANEXA 2
    (Anexa nr. 12 la normele tehnice)

    UNITATEA SANITARĂ ...................
    SECŢIA/AMBULATORUL .....................

                   REFERAT DE JUSTIFICARE PENTRU INIŢIERE /
               CONTINUARE TRATAMENT CU ......................

    Subsemnatul (a) dr. ........................... vă solicit aprobarea
iniţierii / continuării tratamentului cu ................. pentru
pacientul ........................ CNP ................ în evidenţa casei
de asigurări .......................

    DIAGNOSTIC COMPLET:
    .............................................................
    COD DE BOALĂ*) [   ]

    Pacientul se află în prezent în tratament cu:
    ..............................................................
    ..............................................................

    MOTIVE MEDICALE ALE SOLICITĂRII CONFORM DOCUMENTELOR JUSTIFICATIVE MEDICALE:

    PERIOADA SOLICITĂRII: ........................................

    DOZA RECOMANDATĂ:

    TRATAMENTUL A FOST INIŢIAT ÎN DATA DE**):

    RĂSPUNS LA TRATAMENT**):
    [ ] evoluţie        [  ] evoluţie        [  ] evoluţie
        favorabilă           staţionară           nefavorabilă

    MEDIC CURANT        MEDIC  COORDONATOR        APROBARE COMISIE


──────────
    *) Cod de boală conform protocolului terapeutic sau COD 999 din clasificarea CIM Revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală. Se completează doar pentru boala/afecţiunea /indicaţia aferentă medicamentului pentru care se solicită iniţiere/continuare.
    **) Se completează în situaţia continuării tratamentului sau în situaţia solicitării de modificare a schemei terapeutice (swich).
──────────

    Consimţământul şi documentaţia în fotocopie se anexează.
    Cu încadrarea costurilor de tratament în sumele bugetare pentru "Programul naţional de oncologie".


    ANEXA 3
    (Anexa nr. 13 1a normele tehnice)

                  Chestionare de evaluare pentru includerea în
            programele/subprogramele naţionale de sănătate curative

┌──────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ANEXA 13 A.1  │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu stenoze arteriale severe prin proceduri de     │
│              │dilatare percutană în raport cu profilul clinic şi aspectul   │
│              │morfofuncţional                                               │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.2  │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu aritmii rezistente la tratament convenţional   │
│              │prin proceduri de electrofiziologie                           │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.3  │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu bradiaritmii severe prin implantare de         │
│              │stimulatoare cardiace de diverse tipuri, în raport cu profilul│
│              │clinic şi electrofiziologic al aritmiei şi cu starea clinică  │
│              │a pacientului                                                 │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.4  │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu aritmii ventriculare maligne rezistente la     │
│              │tratamentul convenţional prin implantarea de defibrilatoare   │
│              │interne                                                       │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.5  │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu insuficienţă cardiacă, durată crescută a       │
│              │complexului QRS pe electrocardiogramă şi fracţie de ejecţie   │
│              │< 35% prin implantarea de dispozitive de resincronizare       │
│              │cardiacă severă;                                              │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.6  │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu aritmii complexe prin proceduri de ablaţie     │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.7  │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu patologie cardiovasculară şi indicaţie         │
│              │chirurgicală prin proceduri de chirurgie cardiovasculară      │
│              │(adulţi şi copii)                                             │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.8  │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu patologie vasculară şi indicaţie chirurgicală  │
│              │prin proceduri de chirurgie vasculară                         │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.9  │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu insuficienţă cardiacă în stadiul terminal prin │
│              │asistare mecanică a circulaţiei pe termen lung                │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.10 │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │copiilor sau adulţilor cu malformaţii cardiace congenitale    │
│              │prin proceduri de cardiologie intervenţională                 │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.11 │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu anevrisme aortice prin tehnici hibride         │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 A.12 │Programul naţional de boli cardiovasculare - tratamentul      │
│              │pacienţilor cu stenoze aortice, declaraţi inoperabili sau cu  │
│              │risc chirurgical foarte mare, prin tehnici transcateter       │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 B.1  │Programul naţional oncologie - Subprogramul de tratament      │
│              │medicamentos al bolnavilor cu afecţiuni oncologice            │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 B.2  │Programul naţional de oncologie- Subprogramul de monitorizare │
│              │a evoluţiei bolii la pacienţii cu afecţiuni oncologice prin   │
│              │PET-CT                                                        │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 B.3  │Programul naţional oncologie - Subprogramul de reconstrucţie  │
│              │mamară după afecţiuni oncologice prin endoprotezare           │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 B.4  │Programul naţional oncologie - Subprogramul de diagnostic     │
│              │imunofenotipic, citogenetic şi biomolecular al leucemiilor    │
│              │acute                                                         │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 B.5  │Programul naţional de oncologie - Subprogramul de radioterapie│
│              │a bolnavilor cu afecţiuni oncologice                          │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 B.6  │Programul naţional de oncologie - Subprogramul de diagnostic  │
│              │genetic al tumorilor solide maligne (sarcom Ewing şi          │
│              │neuroblastom) la copii şi adulţi                              │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 C    │Programul naţional de tratament al surdităţii prin proteze    │
│              │auditive implantabile (implant cohlear şi proteze auditive)   │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 D    │Programul naţional de diabet zaharat - dozarea hemoglobinei   │
│              │glicozilate                                                   │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 E    │Programul naţional de tratament al bolilor neurologice        │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 F.1  │Programul naţional de tratament al hemofiliei şi talasemiei - │
│              │tratamentul bolnavilor care necesită intervenţii chirurgicale │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 F.2  │Programul naţional de tratament al hemofiliei şi talasemiei   │
│              │- tratamentul bolnavilor care nu necesită intervenţii         │
│              │chirurgicale                                                  │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 G.1  │Programul naţional de tratament pentru boli rare - tratament  │
│              │medicamentos pentru boala Fabry, boala Pompe, tirozinemia,    │
│              │mucopolizaharidoză tip I (sindromul Hurler),                  │
│              │mucopolizaharidoză tip II (sindromul Hunter), afibrinogenemie │
│              │congenitală, sindrom de imunodeficienţă primară               │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 G.2  │Programul naţional de tratament pentru boli rare - tratamentul│
│              │medicamentos pentru boli neurologice degenerative/inflamator- │
│              │imune, hipertensiune arterială pulmonară, polineuropatia      │
│              │familială amiloidă cu transtiretină, scleroza sistemică şi    │
│              │ulcerele digitale evolutive, purpura trombocitopenică imună   │
│              │cronică la adulţii splenectomizaţi şi nesplenectomizaţi,      │
│              │hiperfenilalaninemia la bolnavii diagnosticaţi cu             │
│              │fenilcetonurie sau deficit de tetrahidrobiopterină (BH4),     │
│              │scleroză tuberoasă                                            │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 G.3  │Programul naţional de tratament pentru boli rare tratamentul  │
│              │bolnavilor cu epidermoliză buloasă                            │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 G.4  │Programul naţional de tratament pentru boli rare - pentru     │
│              │tratamentul bolnavilor cu osteogeneză imperfectă              │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 H    │Programul naţional de sănătate mintală                        │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 I    │Programul naţional de boli endocrine                          │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 J.1  │Programul naţional de ortopedie - tratamentul prin            │
│              │endoprotezare                                                 │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 J.2  │Programul naţional de ortopedie - tratamentul bolnavilor cu   │
│              │pierderi osoase importante epifizo-metafizare de cauză        │
│              │tumorală sau netumorală prin endoprotezare articulară tumorală│
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 J.3  │Programul naţional de ortopedie - Tratamentul prin            │
│              │instrumentaţie segmentară de coloană                          │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 J.4  │Programul naţional de ortopedie - Tratamentul prin chirurgie  │
│              │spinală                                                       │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 J.5  │Programul naţional de ortopedie - Tratamentul copiilor cu     │
│              │malformaţii congenitale grave vertebrale care necesită        │
│              │instrumentaţie specifică                                      │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 J.6  │Programul naţional de ortopedie - Tratamentul instabilităţilor│
│              │articulare cronice prin implanturi de fixare                  │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 K    │Programul naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii  │
│              │cu insuficienţă renală cronică                                │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 L    │Programul naţional de terapie intensivă a insuficienţei       │
│              │hepatice                                                      │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 M.1  │Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul     │
│              │aparaturii de înaltă performanţă - Subprogramul de radiologie │
│              │intervenţională                                               │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 M.2  │Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul     │
│              │aparaturii de înaltă performanţă - Subprogramul de diagnostic │
│              │şi tratament al epilepsiei rezistente la tratamentul          │
│              │medicamentos                                                  │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 M.3  │Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul     │
│              │aparaturii de înaltă performanţă - Subprogramul de tratament  │
│              │al hidrocefaliei congenitale sau dobândite la copil           │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ANEXA 13 M.4  │Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul     │
│              │aparaturii de înaltă performanţă - Subprogramul de tratament  │
│              │al durerii neuropate prin implant de neurostimulator medular  │
└──────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘



    ANEXA 13 A.1


                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                Pentru includerea în Programul naţional de boli
                    cardiovasculare- tratamentul pacienţilor
             cu stenoze arteriale severe prin proceduri de dilatare
       percutană în raport cu profilul clinic şi aspectul morfofuncţional

    Judeţul ........................................................
    Localitatea ....................................................
    Unitatea sanitară ..............................................
    Adresă .........................................................
    Telefon ........................................................
    Fax ............................................................
    E-mail .........................................................
    Manager:              Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Medic coordonator:    Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Director medical:     Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│    │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de cardiologie cu:                                                           │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  ● USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni şi                         │    │    │
│    │  ● compartiment de cardiologie intervenţională                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│    │    │
│    │    sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi      │    │    │
│    │    categoria .....)                                                                    │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - laborator de angiografie şi cateterism cardiac                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - bloc operator sau                                                                   │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - sala de operaţii cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│  - structură ambulatorie de specialitate cardiologie                                   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│  - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │    │    │
│    │  medicale conform prevederilor legale în vigoare                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - cardiologie                                                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - ATI                                                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ III│Asigurarea accesului la o secţie de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min.                  │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau                        │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic             │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform         │    │    │
│    │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 privind aprobarea normativelor de personal pentru   │    │    │
│    │asistenţa medicală spitalicească, precum şi pentru modificarea şi completarea Ordinului │    │    │
│    │ministrului sănătăţii publice nr. 1.778/2006 privind aprobarea normativelor de personal │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│Medic de specialitate cardiologie cu competenţa atestat sau atestat în studii           │    │    │
│    │complementare în domeniul cardiologiei intervenţionale                                  │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│2 asistenţi medicali, cu experienţă în domeniu de minim 6 luni                          │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi        │    │    │
│    │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală           │    │    │
│    │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                 │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│    │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│    │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│    │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7.│Personal medical care să asigure asistenţa în structura ambulatorie                     │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervenţională, cu       │    │    │
│    │staţie de monitorizare hemodinamică                                                     │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

   Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la
falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

           Semnătura               Semnătura                 Semnătura
           MANAGER             MEDIC COORDONATOR          DIRECTOR MEDICAL


──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 5

    CAS ..................... .

┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│    Unitatea sanitară:         │       AVIZAT        │       NEAVIZAT     │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ ............................  │                     │                    │
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

       Semnătura                          Semnătura                 Semnătura
 PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL    DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE       MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 A.2

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                   Pentru includerea în Programul naţional de
            boli cardiovasculare - tratamentul pacienţilor cu aritmii
    rezistente la tratament convenţional prin proceduri de electrofiziologie

    Judeţul ........................................................
    Localitatea ....................................................
    Unitatea sanitară ..............................................
    Adresă .........................................................
    Telefon ........................................................
    Fax ............................................................
    E-mail .........................................................
    Manager:              Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Medic coordonator:    Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Director medical:     Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................


    CAP. 1.
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│    │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│    │    │
│    │    sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi      │    │    │
│    │    categoria .....)                                                                    │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - laborator de angiografie şi cateterism cardiac                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │    │    │
│    │  medicale conform prevederilor legale în vigoare                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - cardiologie                                                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - ATI                                                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ III│Asigurarea accesului la o secţie de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min.                  │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau                        │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic             │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform         │    │    │
│    │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                                     │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│2 asistenţi medicali, cu experienţă în domeniu de minim 6 luni                          │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi        │    │    │
│    │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală           │    │    │
│    │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                 │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│    │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│    │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│    │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervenţională           │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│Sistem de electrofiziologie pentru achiziţie şi amplificare semnale electrocardiografice│    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│Sistem de mapping electroanatomic                                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│Sistem de monitorizare a anticoagulării                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│Echipament specific procedurilor de ablaţie                                             │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

   Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

            Semnătura              Semnătura                       Semnătura
             MANAGER           MEDIC COORDONATOR                 DIRECTOR MEDICAL


──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 4

    CAS ..................... .

┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│    Unitatea sanitară:         │       AVIZAT        │       NEAVIZAT     │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ ............................  │                     │                    │
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

       Semnătura                          Semnătura                 Semnătura
 PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL    DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE       MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 A.3

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                Pentru includerea în Programul naţional de boli
                  cardiovasculare - tratamentul pacienţilor cu
                     bradiaritmii severe prin implantare de
         stimulatoare cardiace de diverse tipuri, în raport cu profilul
   clinic şi electrofiziologic al aritmiei şi cu starea clinică a pacientului


    Judeţul ........................................................
    Localitatea ....................................................
    Unitatea sanitară ..............................................
    Adresă .........................................................
    Telefon ........................................................
    Fax ............................................................
    E-mail .........................................................
    Manager:              Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Medic coordonator:    Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Director medical:     Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│    │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2.
    Criterii privind structura organizatorică


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│    │    │
│    │    sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi      │    │    │
│    │    categoria .....)                                                                    │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - laborator de angiografie şi cateterism cardiac                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - bloc operator sau                                                                   │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - sala de operaţii cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│  - structură ambulatorie de specialitate cardiologie                                   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│  - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │    │    │
│    │  medicale conform prevederilor legale în vigoare                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - cardiologie                                                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - ATI                                                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ III│Asigurarea accesului la o secţie de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min.                  │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau                        │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic             │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform         │    │    │
│    │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                                     │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│2 asistenţi medicali, cu experienţă în domeniu de minim 6 luni                          │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi        │    │    │
│    │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală           │    │    │
│    │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                 │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│    │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│    │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│    │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│Personal medical care să asigure asistenţa în structura ambulatorie                     │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervenţională           │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

   Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

        Semnătura                   Semnătura                        Semnătura
         MANAGER               MEDIC COORDONATOR                 DIRECTOR MEDICAL


──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 4

    CAS ..................... .

┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│    Unitatea sanitară:         │       AVIZAT        │       NEAVIZAT     │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ ............................  │                     │                    │
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

       Semnătura                          Semnătura                 Semnătura
 PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL    DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE       MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 A.4

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
          Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare -
              tratamentul pacienţilor cu aritmii ventriculare maligne
                     rezistente la tratamentul convenţional
                   prin implantarea de defibrilatoare interne

    Judeţul ........................................................
    Localitatea ....................................................
    Unitatea sanitară ..............................................
    Adresă .........................................................
    Telefon ........................................................
    Fax ............................................................
    E-mail .........................................................
    Manager:              Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Medic coordonator:    Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Director medical:     Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│    │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│    │    │
│    │    sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi      │    │    │
│    │    categoria .....)                                                                    │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - laborator de angiografie şi cateterism cardiac                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - bloc operator sau                                                                   │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - sala de operaţii cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│  - structură ambulatorie care are posibilitatea de a controla tipurile de              │    │    │
│    │    defibrilatoare interne implantate                                                   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│  - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │    │    │
│    │  medicale conform prevederilor legale în vigoare                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - cardiologie                                                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - ATI                                                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ III│Asigurarea accesului la o secţie de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min.                  │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau                        │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic             │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform         │    │    │
│    │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                                     │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│2 asistenţi medicali, cu experienţă în domeniu de minim 6 luni                          │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi        │    │    │
│    │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală           │    │    │
│    │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                 │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│    │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│    │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│    │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│Personal medical care să asigure asistenţa în structura ambulatorie                     │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervenţională           │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

   Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

         Semnătura                 Semnătura                       Semnătura
          MANAGER              MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL


──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 4

    CAS ..................... .

┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│    Unitatea sanitară:         │       AVIZAT        │       NEAVIZAT     │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ ............................  │                     │                    │
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

       Semnătura                          Semnătura                 Semnătura
 PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL    DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE       MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 A.5

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
       Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare -
               tratamentul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă,
     durată crescută a complexului QRS pe electrocardiogramă şi
     fracţie de ejecţie < 35% prin implantarea de dispozitive de
                       resincronizare cardiacă severă;

    Judeţul ........................................................
    Localitatea ....................................................
    Unitatea sanitară ..............................................
    Adresă .........................................................
    Telefon ........................................................
    Fax ............................................................
    E-mail .........................................................
    Manager:              Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Medic coordonator:    Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Director medical:     Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│    │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│    │    │
│    │    sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi      │    │    │
│    │    categoria .....)                                                                    │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - laborator de angiografie şi cateterism cardiac                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - bloc operator sau                                                                   │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - sala de operaţii cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│  - structură ambulatorie care are posibilitatea de a controla dispozitivele de         │    │    │
│    │    resincronizare cardiacă implantate                                                  │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│  - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │    │    │
│    │    medicale conform prevederilor legale în vigoare                                     │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - cardiologie                                                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - ATI                                                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ III│Asigurarea accesului la o secţie de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min.                  │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau                        │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic             │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform         │    │    │
│    │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                                     │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│2 asistenţi medicali, cu experienţă în domeniu de minim 6 luni                          │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi        │    │    │
│    │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală           │    │    │
│    │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                 │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│    │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│    │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│    │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│Personal medical care să asigure asistenţa în structura ambulatorie                     │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervenţională           │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

   Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

         Semnătura                 Semnătura                       Semnătura
          MANAGER              MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL


──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 4

    CAS ..................... .

┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│    Unitatea sanitară:         │       AVIZAT        │       NEAVIZAT     │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ ............................  │                     │                    │
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

       Semnătura                          Semnătura                 Semnătura
 PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL    DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE       MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 A.6

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                Pentru includerea în Programul naţional de boli
                   cardiovasculare-tratamentul pacienţilor cu
                   aritmii complexe prin proceduri de ablaţie

    Judeţul ........................................................
    Localitatea ....................................................
    Unitatea sanitară ..............................................
    Adresă .........................................................
    Telefon ........................................................
    Fax ............................................................
    E-mail .........................................................
    Manager:              Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Medic coordonator:    Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Director medical:     Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│    │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de cardiologie cu USTACC sau compartiment de terapie intensivă coronarieni   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│    │    │
│    │    sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi      │    │    │
│    │    categoria .....)                                                                    │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - laborator de angiografie şi cateterism cardiac                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - bloc operator sau                                                                   │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - sala de operaţii cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│  - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │    │    │
│    │    medicale conform prevederilor legale în vigoare                                     │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - cardiologie                                                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - ATI                                                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│III.│Asigurarea accesului la o secţie de chirurgie cardiovasculară în maximum 60 min.                  │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de chirurgie cardiovasculară în structura proprie sau                        │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │  - acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului critic             │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform         │    │    │
│    │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                                     │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│2 asistenţi medicali, cu experienţă în domeniu de minim 6 luni                          │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi        │    │    │
│    │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală           │    │    │
│    │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                 │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│    │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│    │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│    │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Angiograf utilizat exclusiv pentru procedurile de cardiologie intervenţională           │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│Sistem de electrofiziologie pentru achiziţie şi amplificare semnale electrocardiografice│    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│Sistem de mapping electroanatomic                                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│Sistem de monitorizare a anticoagulării                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│Echipament specific procedurilor de ablaţie                                             │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

          Semnătura                  Semnătura                   Semnătura
           MANAGER               MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL


──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 4

    CAS ..................... .

┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│    Unitatea sanitară:         │       AVIZAT        │       NEAVIZAT     │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ ............................  │                     │                    │
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

       Semnătura                          Semnătura                 Semnătura
 PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL    DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE       MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 A.7

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
         Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare -
              tratamentul pacienţilor cu patologie cardiovasculară şi
                    indicaţie chirurgicală prin proceduri de
                  chirurgie cardiovasculară (adulţi şi copii)

    Judeţul ........................................................
    Localitatea ....................................................
    Unitatea sanitară ..............................................
    Adresă .........................................................
    Telefon ........................................................
    Fax ............................................................
    E-mail .........................................................
    Manager:              Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Medic coordonator:    Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Director medical:     Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│    │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de chirurgie cardiovasculară                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - secţie de cardiologie                                                               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - secţie ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului       │    │    │
│    │  sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare                   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - bloc operator cu sală de operaţii dedicată chirurgiei cardiovasculare               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│  - structură de radiologie şi imagistică medicală -                                    │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │    ecocardiografie transesofagiană                                                     │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7.│  - unitate de transfuzie sanguină                                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  8.│  - laborator de analize medicale                                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  9.│  - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │    │    │
│    │    medicale conform prevederilor legale în vigoare                                     │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - cardiologie                                                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - chirurgie cardiovasculară                                                           │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - ATI                                                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│III.│Asigurarea accesului la servicii medicale de:                                                     │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│radiologie şi imagistică medicală - CT şi RMN acordate                                  │    │    │
│    │  - în cadrul structurii proprii de radiologie şi imagistică medicală - CT şi RMN sau   │    │    │
│    │  - în baza contractului încheiat cu un furnizor de servicii medicale paraclinice       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│cardiologie intervenţională acordate:                                                   │    │    │
│    │  - în cadrul compartimentului de cardiologie intervenţională din structura proprie sau │    │    │
│    │  - în baza contractului încheiat cu un furnizor de servicii medicale care are în       │    │    │
│    │    structură un compartiment de cardiologie intervenţională, aflat la o distanţă de    │    │    │
│    │    maximum 1 km. şi care poate fi parcursă într-un interval de maximum 10 minute.      │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform         │    │    │
│    │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                                     │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform         │    │    │
│    │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                                     │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│    │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│    │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ....)              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│Medic de specialitate cu competenţă sau atestat de studii complementare în domeniul     │    │    │
│    │ecocardiografiei transesofagiane                                                        │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│    │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4.
    Criterii privind dotarea


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I.│Dotare minimă sălii de operaţie:                                                                  │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│   - masă chirurgicală CCV                                                              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│   - aparat anestezie/ventilator                                                        │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│   - 1 aparat CEC                                                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│   - balon de contrapulsaţie                                                            │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│   - aparat de retransfuzie                                                             │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│   - defibrilator                                                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7.│   - stimulator cardiac extern                                                          │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  8.│   - ecocardiograf transesofagian                                                       │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

          Semnătura                  Semnătura                   Semnătura
           MANAGER               MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL


──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 4

    CAS ..................... .

┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│    Unitatea sanitară:         │       AVIZAT        │       NEAVIZAT     │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ ............................  │                     │                    │
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

       Semnătura                          Semnătura                 Semnătura
 PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL    DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE       MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 A.8

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
               Pentru includerea în Programul naţional de boli
      cardiovasculare - tratamentul pacienţilor cu patologie vasculară
      şi indicaţie chirurgicală prin proceduri de chirurgie vasculară

    Judeţul ........................................................
    Localitatea ....................................................
    Unitatea sanitară ..............................................
    Adresă .........................................................
    Telefon ........................................................
    Fax ............................................................
    E-mail .........................................................
    Manager:              Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Medic coordonator:    Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Director medical:     Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│    │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie / compartiment de chirurgie vasculară sau                                    │    │    │
│    │  - secţie / compartiment de chirurgie cardiovasculară                                  │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului│    │    │
│    │    sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare, dacă în        │    │    │
│    │    structura spitalului este aprobată numai secţia / compartimentul de chirurgie       │    │    │
│    │    vasculară (precizaţi categoria ..........) sau                                      │    │    │
│    │  - secţie ATI categoria I organizată conform prevederilor Ordinului ministrului        │    │    │
│    │    sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare, dacă în        │    │    │
│    │    structura spitalului este aprobată secţia / compartimentul de chirurgie             │    │    │
│    │    cardiovasculară                                                                     │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - structură de radiologie şi imagistică medicală                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - bloc operator cu sală dedicată chirurgiei vasculare                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│  - unitate de transfuzie sanguină                                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│  - laborator de analize medicale                                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7.│  - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │    │    │
│    │    medicale conform prevederilor legale în vigoare                                     │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - chirurgie vasculară sau chirurgie cardiovasculară                                   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - ATI                                                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│III.│Asigurarea accesului la o servicii medicale de angiografie:                             │    │    │
│    │  - laborator de angiografie în structura proprie sau                                   │    │    │
│    │  - contract cu un furnizor de servicii medicale de angiografie                         │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘



    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de chirurgie  │    │    │
│    │vasculară conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească      │    │    │
│    │aprobate prin ordinului ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                             │    │    │
│    │sau                                                                                     │    │    │
│    │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de chirurgie  │    │    │
│    │cardiovasculară conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească│    │    │
│    │aprobate prin ordinului ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                             │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│    │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│    │intensivă din unităţile sanitare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii            │    │    │
│    │nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare                               │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică │    │    │
│    │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească       │    │    │
│    │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                               │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│    │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I.│dotare minimă a sălii de operaţie:                                                                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - masă chirurgicală                                                                   │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - aparat anestezie/ventilator                                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - aparat de retransfuzie                                                              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - 2 infuzomate                                                                        │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

   Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

          Semnătura                    Semnătura               Semnătura
           MANAGER                MEDIC COORDONATOR         DIRECTOR MEDICAL


──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 4

    CAS ..................... .

┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│    Unitatea sanitară:         │       AVIZAT        │       NEAVIZAT     │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ ............................  │                     │                    │
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

       Semnătura                          Semnătura                 Semnătura
 PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL    DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE       MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 A.9

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                   Pentru includerea în Programul naţional de
    boli cardiovasculare - tratamentul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă
    în stadiul terminal prin asistare mecanică a circulaţiei pe termen lung

    Judeţul ........................................................
    Localitatea ....................................................
    Unitatea sanitară ..............................................
    Adresă .........................................................
    Telefon ........................................................
    Fax ............................................................
    E-mail .........................................................
    Manager:              Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Medic coordonator:    Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................
    Director medical:     Nume .............. Prenume ..............
                          Adresă ...................................
                          Telefon ........... fax ..................
                          E-mail ...................................


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│    │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - secţie de chirurgie cardiovasculară                                                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - secţie de cardiologie                                                               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - secţie ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului       │    │    │
│    │    sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare                 │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - bloc operator cu minimum 2 săli de operaţii dedicate chirurgiei cardiovasculare     │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│  - structură de radiologie şi imagistică medicală -                                    │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │    ecocardiografie transesofagiană                                                     │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│  - laborator de angiografie şi cateterism cardiac                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7.│  - unitate de transfuzii de sânge                                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  8.│  - laborator de analize medicale                                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 10.│  - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │    │    │
│    │    medicale conform prevederilor legale în vigoare                                     │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│  - cardiologie                                                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - chirurgie cardiovasculară                                                           │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│III.│Unitatea sanitară cu paturi acreditată de Ministerul Sănătăţii pentru efectuarea        │    │    │
│    │transplantului cardiac                                                                  │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie cardiovasculară   │    │    │
│    │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin  │    │    │
│    │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                             │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform         │    │    │
│    │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                                     │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi        │    │    │
│    │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală           │    │    │
│    │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                 │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│    │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│    │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│    │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică │    │    │
│    │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească       │    │    │
│    │aprobate prin OMS nr. 1224/2010                                                         │    │    │
│    │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│Medic de specialitate cu competenţă sau atestat de studii complementare în domeniul     │    │    │
│    │ecocardiografiei transesofagiene                                                        │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│    │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│Dotare minimă a fiecărei săli de operaţie:                                              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.│  - masă chirurgicală CCV                                                               │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.│  - aparat anestezie/ventilator                                                         │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.│  - 1 aparat CEC                                                                        │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.│  - balon de contrapulsaţie                                                             │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.│  - aparat de retransfuzie                                                              │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.│  - defibrilator cu padele interne                                                      │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7.│  - stimulator cardiac extern                                                           │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  8.│  - ecocardiograf                                                                       │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 10.│  - 6 infuzomate                                                                        │    │    │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 11.│  - aparatură de susţinere a circulaţiei pe termen mediu - ECMO                         │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

   Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

       Semnătura                  Semnătura                        Semnătura
        MANAGER                MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL


──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────


    CAP. 5

    CAS ..................... .

┌───────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│    Unitatea sanitară:         │       AVIZAT        │       NEAVIZAT     │
├───────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ ............................  │                     │                    │
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

       Semnătura                          Semnătura                 Semnătura
 PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL    DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE       MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 A.10

                               CHESTIONAR DE EVALUARE
    Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare-tratamentul
      copiilor cu malformaţii cardiace congenitale prin proceduri de
                              cardiologie intervenţională

    Judeţul ..................................................................
    Localitatea ..............................................................
    Unitatea sanitară ........................................................
    Adresă ...................................................................
    Telefon ..................................................................
    Fax ......................................................................
    E-mail ...................................................................
    Manager:            Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Medic coordonator:  Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Director medical:   Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│      │                                                                                      │ DA │ NU │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.  │Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de     │    │    │
│      │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                          │    │    │
└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│      │                                                                                      │ DA │ NU │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I.  │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                       │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.  │- secţie de cardiologie sau                                                           │    │    │
│      │                                                                                      ├────┼────┤
│      │- secţie / compartiment de cardiologie pediatrică                                     │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.  │- secţie / compartiment de chirurgie cardiovasculară pediatrică sau                   │    │    │
│      │- secţie de chirurgie cardiovasculară                                                 │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.  │- secţie ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului       │    │    │
│      │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare                   │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.  │- laborator de angiografie şi cateterism cardiac                                      │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.  │- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │    │    │
│      │medicale conform prevederilor legale în vigoare                                       │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II.  │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:              │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.  │- cardiologie sau cardiologie pediatrică                                              │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.  │- chirurgie cardiovasculară                                                           │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.  │- ATI                                                                                 │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ III. │Asigurarea accesului la o secţie de pediatrie în maximum 60 min.                                │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.  │- secţie de pediatrie în structura proprie sau                                        │    │    │
│      │                                                                                      ├────┼────┤
│      │- acord de colaborare pentru transferul interclinic al pacientului                    │    │    │
└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│      │                                                                                      │ DA │ NU │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1.  │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform       │    │    │
│      │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul│    │    │
│      │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                               │    │    │
│      │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de          │    │    │
│      │cardiologie pediatrice conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală     │    │    │
│      │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi    │    │    │
│      │nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                        │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.  │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie cardiovasculară │    │    │
│      │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin│    │    │
│      │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                       │    │    │
│      │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de chirurgie│    │    │
│      │cardiovasculară pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală │    │    │
│      │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi    │    │    │
│      │nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                        │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.  │1 medic cardiolog cu atestat de cardiologie intervenţională                           │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.  │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi      │    │    │
│      │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală         │    │    │
│      │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi    │    │    │
│      │nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                        │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.  │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului│    │    │
│      │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie  │    │    │
│      │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul    │    │    │
│      │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare       │    │    │
│      │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)             │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.  │Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor      │    │    │
│      │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare       │    │    │
└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1. │Angiograf                                                                               │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

          Semnătura            Semnătura                Semnătura
           MANAGER          MEDIC COORDONATOR         DIRECTOR MEDICAL


──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 4

    CAS ......... .

┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐
│   Unitatea sanitară:  │     AVIZAT       │    NEAVIZAT                 │
├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤
│                       │                  │                             │
│  .................    │                  │                             │
└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘

         Semnătura                     Semnătura                   Semnătura

    PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 A.11

                               CHESTIONAR DE EVALUARE
     Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare-tratamentul
              pacienţilor cu anevrisme aortice prin tehnici hibride

    Judeţul ..................................................................
    Localitatea ..............................................................
    Unitatea sanitară ........................................................
    Adresă ...................................................................
    Telefon ..................................................................
    Fax ......................................................................
    E-mail ...................................................................
    Manager:            Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Medic coordonator:  Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Director medical:   Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.  │Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de      │    │    │
│     │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                           │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│                                                                                             │ DA │ NU │
├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│   I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                        │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1. │- secţie de chirurgie vasculară sau                                                    │    │    │
│     │- secţie de chirurgie cardiovasculară                                                  │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │- secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │    │    │
│     │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare, dacă în structura │    │    │
│     │spitalului este aprobată numai secţia de chirurgie vasculară (precizaţi categoria)sau  │    │    │
│     │- secţie ATI categoria I organizată conform prevederilor Ordinului ministrului         │    │    │
│     │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare, dacă în structura │    │    │
│     │spitalului este aprobată secţia de chirurgie cardiovasculară                           │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│     │- bloc operator cu sală de operaţii dedicată chirurgiei cardiovasculare sau chirurgie  │    │    │
│     │vasculare                                                                              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │- structură de radiologie şi imagistică medicală                                       │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4. │- laborator de angiografie şi cateterism cardiac                                       │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5. │- unitate de transfuzie sanguină                                                       │    │    │
│     ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6. │- laborator de analize medicale                                                        │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7. │- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei  │    │    │
│     │medicale conform prevederilor legale în vigoare                                        │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II  │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:               │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1. │- chirurgie cardiovasculară sau chirurgie vasculară                                    │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │- ATI                                                                                  │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│                                                                                             │ DA │ NU │
├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie cardiovasculară  │    │    │
│     │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin │    │    │
│     │ordinului ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate │    │    │
│     │şi al asistenţilor medicali ...)                                                       │    │    │
│     │sau                                                                                    │    │    │
│     │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie vasculară        │    │    │
│     │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin │    │    │
│     │ordinului ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate │    │    │
│     │şi al asistenţilor medicali ...)                                                       │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi       │    │    │
│     │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală          │    │    │
│     │spitalicească aprobate prin ordinului ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi   │    │    │
│     │nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                         │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică│    │    │
│     │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească      │    │    │
│     │aprobate prin ordinului ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor   │    │    │
│     │de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                                       │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului │    │    │
│     │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie   │    │    │
│     │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul     │    │    │
│     │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi compeltările ulterioare        │    │    │
│     │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5. │2 asistenţi medicali cu experienţă în domeniu de minim 6 luni                          │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6. │Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor       │    │    │
│     │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare        │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  I  │Angiograf                                                                              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II  │Dotare minimă a sălii de operaţie:                                                               │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.  │- masă chirurgicală                                                                    │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.  │- aparat anestezie/ventilator                                                          │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.  │- aparat de retransfuzie                                                               │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.  │- stimulator cardiac extern                                                            │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

        Semnătura         Semnătura               Semnătura
         MANAGER      MEDIC COORDONATOR        DIRECTOR MEDICAL


──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────


    CAP. 4

    CAS ...................... .

┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐
│   Unitatea sanitară:  │     AVIZAT       │    NEAVIZAT                 │
├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤
│                       │                  │                             │
│  .................    │                  │                             │
└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘

         Semnătura                        Semnătura                Semnătura

    PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 A.12


                          CHESTIONAR DE EVALUARE
     Pentru includerea în Programul naţional de boli cardiovasculare-tratamentul
       pacienţilor cu stenoze aortice, declaraţi inoperabili sau cu risc
                  chirurgical foarte mare, prin tehnici transcateter

    Judeţul ..................................................................
    Localitatea ..............................................................
    Unitatea sanitară ........................................................
    Adresă ...................................................................
    Telefon ..................................................................
    Fax ......................................................................
    E-mail ...................................................................
    Manager:            Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Medic coordonator:  Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Director medical:   Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de      │    │    │
│     │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                           │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I  │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                        │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1. │- secţie de cardiologie cu compartiment de cardiologie intervenţională                 │    │    │
│     │                                                                                       ├────┼────┤
│     │                                                                                       │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.  │- secţie de chirurgie cardiovasculară                                                  │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.  │- secţie ATI categoria I, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului        │    │    │
│     │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare                    │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.  │- bloc operator cu sală de operaţii dedicată chirurgiei cardiovasculare                │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.  │- structură de radiologie şi imagistică medicală - ecocardiografie transesofagiană     │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.  │- laborator de angiografie şi cateterism cardiac                                       │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.  │- unitate de transfuzie sanguină                                                       │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 8.  │- laborator de analize medicale                                                        │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 9.  │- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei  │    │    │
│     │medicale conform prevederilor legale în vigoare                                        │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II  │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:               │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.  │- cardiologie                                                                          │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.  │- chirurgie cardiovasculară                                                            │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.  │- ATI                                                                                  │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform        │    │    │
│     │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │    │    │
│     │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                                    │    │    │
│     │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie cardiovasculară  │    │    │
│     │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin │    │    │
│     │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                            │    │    │
│     │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi       │    │    │
│     │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală          │    │    │
│     │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                │    │    │
│     │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică│    │    │
│     │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească      │    │    │
│     │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                              │    │    │
│     │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului │    │    │
│     │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie   │    │    │
│     │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul     │    │    │
│     │ministrului sănătăţii nr. 1.500/2009 cu modificările şi completările ulterioare        │    │    │
│     │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6. │2 medici cardiologi cu competenţă sau atestat de studii complementare în domeniul      │    │    │
│     │cardiologiei intervenţionale                                                           │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7. │2 asistenţi medicali                                                                   │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  8. │Un medic de specialitate cu competenţă sau atestat de studii complementare în domeniul │    │    │
│     │ecocardiografiei transesofagiană                                                       │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  9. │Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor       │    │    │
│     │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare        │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind dotarea


┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  I  │Angiograf                                                                              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II  │Dotare minimă a sălii de operaţie:                                                               │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.  │- masă chirurgicală                                                                    │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.  │- aparat anestezie/ventilator                                                          │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.  │- aparat de retransfuzie                                                               │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.  │- stimulator cardiac extern                                                            │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

         Semnătura        Semnătura            Semnătura
          MANAGER      MEDIC COORDONATOR      DIRECTOR MEDICAL


──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────


    CAP. 4

    CAS ................... .

┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐
│   Unitatea sanitară:  │     AVIZAT       │    NEAVIZAT                 │
├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤
│                       │                  │                             │
│  .................    │                  │                             │
└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘

         Semnătura                     Semnătura                   Semnătura
    PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 B.1

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
    Pentru includerea în Programul naţional oncologie - Subprogramul de
        tratament medicamentos al bolnavilor cu afecţiuni oncologice

    Judeţul ..................................................................
    Localitatea ..............................................................
    Unitatea sanitară ........................................................
    Adresă ...................................................................
    Telefon ..................................................................
    Fax ......................................................................
    E-mail ...................................................................
    Manager*)           Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Medic coordonator:  Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Director medical:   Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................


──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │Unitate sanitară aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru│    │    │
│     │furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                                           │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ I.  │Unitate sanitară care are în structura organizatorică aprobată:                        │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│     │- secţie / compartiment de oncologie şi/sau                                            │    │    │
│     │                                                                                       ├────┼────┤
│     │- structură de spitalizare de zi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări   │    │    │
│     │de sănătate pentru monitorizare afecţiuni oncologice cu sau fără investigaţii de înaltă│    │    │
│     │performanţă                                                                            │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│     │- Punct de recoltare a produselor biologice                                            │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│     │- farmacie cu circuit închis                                                           │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II  │Asigurarea accesului la un laborator de analize medicale                                         │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│     │- laborator de analize medicale în structura proprie sau                               │    │    │
│     │- acord de colaborare / protocol / contract încheiat cu un furnizor de servicii        │    │    │
│     │medicale paraclinice                                                                   │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │ Comisie multidisciplinară de diagnostic şi indicaţie terapeutică                      │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de oncologie │    │    │
│     │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin │    │    │
│     │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi│    │    │
│     │al asistenţilor medicali ... )                                                         │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de     │    │    │
│     │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului     │    │    │
│     │sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de    │    │    │
│     │farmacie ...)                                                                          │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I  │Dotări minime în farmacie, altele decât cele prevăzute în Normele privind înfiinţarea,           │
│     │organizarea şi funcţionarea farmaciilor şi drogheriilor, aprobate prin Ordinul                   │
│     │ministrului sănătăţii nr. 962/2009, cu modificările şi completările ulterioare:                  │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1. │- program de pregătire a citostaticelor                                                │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │- hotă cu flux laminar                                                                 │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │- echipamente de protecţie categoria a III-a specifice în lucrul cu substanţe          │    │    │
│     │citostatice                                                                            │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II  │Dotarea sectorului de terapie, alta decât prevăzută prin dispoziţiile Normelor privind           │
│     │condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească un spital în vederea obţinerii                    │
│     │autorizaţiei sanitare de funcţionare, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii                │
│     │nr. 914/2006, cu modificările şi completările ulterioare:                                        │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1. │- prize de oxigen sau concentrator de oxigen                                           │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │- dulap şi frigider cu termometru pentru depozitarea citostaticelor necesare pentru o  │    │    │
│     │singură zi de tratament                                                                │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │- cântar                                                                               │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4. │- taliometru                                                                           │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5. │- pompe elastomerice de unică folosinţă de 48 h, 96 h, 120 h                           │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6. │- perfuzoare non PVC pentru administrarea Paclitaxelului                               │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7. │- ace Hubber 20-22 G                                                                   │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  8. │- catetere tunelizate (portacath)                                                      │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  9. │- trusă de urgenţă                                                                     │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 10. │- echipamente de protecţie categoria a III-a specifice în lucrul cu substanţe          │    │    │
│     │citostatice                                                                            │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 5
    Criterii privind organizarea evidenţei primare şi modalităţi de raportare


┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │Unitate sanitară raportează tumorile primare nou diagnosticate, conform prevederilor   │    │    │
│     │legale în vigoare                                                                      │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

             Semnătura             Semnătura                   Semnătura
              MANAGER         MEDIC COORDONATOR             DIRECTOR MEDICAL


    CAP. 6

    CAS ............................... .

┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐
│   Unitatea sanitară:  │     AVIZAT       │    NEAVIZAT                 │
├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤
│                       │                  │                             │
│  .................    │                  │                             │
└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘

         Semnătura                     Semnătura                   Semnătura
    PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 B.2


                                 CHESTIONAR DE EVALUARE
        Pentru includerea în Programul naţional de oncologie - Subprogramul de
               monitorizare a evoluţiei bolii la pacienţii cu afecţiuni
                              oncologice prin PET-CT

    Judeţul ................................................................
    Localitatea ............................................................
    Unitatea sanitară ......................................................
    Adresă .................................................................
    Telefon ................................................................
    Fax ....................................................................
    E-mail .................................................................
    Reprezentant legal*):    Nume ............... Prenume ..................
                             Adresă ........................................
                             Telefon ............ fax ......................
                             E-mail ........................................
    Medic coordonator:       Nume ............... Prenume ..................
          Adresă .........................................
          Telefon ..................... fax ..............
          E-mail .........................................


──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine reprezentantului legal.
──────────

    CAP. 1
    Criterii privind organizarea


┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│    │                                                                                        │ DA │ NU │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I │Laborator care acordă servicii medicale paraclinice de specialitate radiologie - imagistică       │
│    │organizat ca:                                                                                     │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.│ - unitate medico-sanitară cu personalitate juridică înfiinţată potrivit prevederilor   │    │    │
│    │ Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările şi      │    │    │
│    │ completările ulterioare sau                                                            ├────┼────┤
│    │- laborator în structura UMF sau                                                        │    │    │
│    │                                                                                        ├────┼────┤
│    │- laborator în structura unui spital                                                    │    │    │
│    │                                                                                        │    │    │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura de personal


┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │- medic de specialitate radiologie şi imagistică medicală cu atestat de studii         │    │    │
│     │complementare în tomografie computerizată                                              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │- medic de specialitate medicină nucleară                                              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │- asistenţi medicali de radiologie, cu/fără studii superioare                          │    │    │
│     │sau                                                                                    │    │    │
│     │- asistent medical generalist                                                          │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4. │- fizician medical                                                                     │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5. │- personal auxiliar cu competenţe în imagistică medicală                               │    │    │
│     │- inginer sau dovadă contract de service                                               │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind dotarea


┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │Tehnologie de ultimă generaţie pentru PET/CT                                           │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

          Semnătura            Semnătura                    Semnătura
    REPREZENTANT LEGAL     MEDIC COORDONATOR            DIRECTOR MEDICAL



    CAP. 4

    CAS ........................ .

┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐
│   Unitatea sanitară:  │     AVIZAT       │    NEAVIZAT                 │
├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤
│                       │                  │                             │
│  ................. .  │                  │                             │
└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘

         Semnătura                     Semnătura                   Semnătura
    PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 B.3

                           CHESTIONAR DE EVALUARE
     Pentru includerea în Programul naţional oncologie - Subprogramul de
       reconstrucţie mamară după afecţiuni oncologice prin endoprotezare

    Judeţul ..................................................................
    Localitatea ..............................................................
    Unitatea sanitară ........................................................
    Adresă ...................................................................
    Telefon ..................................................................
    Fax ......................................................................
    E-mail ...................................................................
    Manager*):          Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Medic coordonator:  Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Director medical:   Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................


──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de      │    │    │
│     │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                           │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  I  │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │- secţie de chirurgie plastică, estetică şi microchirurgie reconstructivă              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │- secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │    │    │
│     │ sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare                   │    │    │
│     │ (precizaţi categoria ...)                                                             │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │- unitate de transfuzii sanguină                                                       │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4. │- secţie / compartiment de recuperare, medicină fizică şi balneologie                  │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5. │- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei  │    │    │
│     │medicale conform prevederilor legale în vigoare                                        │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II  │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:               │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1. │- chirurgie plastică, estetică şi microchirurgie reconstructivă                        │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │- ATI                                                                                  │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│                                                                                             │ DA │ NU │
├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1  │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie plastică,        │    │    │
│     │estetică şi microchirurgie reconstructivă conform Normativelor de personal pentru      │    │    │
│     │asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii           │    │    │
│     │nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)│    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│     │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei / compartimentului de         │    │    │
│     │recuperare, medicină fizică şi balneologie conform Normativelor de personal pentru     │    │    │
│     │asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii           │    │    │
│     │nr. 1224/2010(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │2 medici de specialitate chirurgie plastică, estetică şi microchirurgie reconstructivă │    │    │
│     │cu experienţă în chirurgia sânului                                                     │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului │    │    │
│     │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie   │    │    │
│     │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul     │    │    │
│     │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare        │    │    │
│     │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)              │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4. │Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor       │    │    │
│     │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare        │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │Trusă pentru reconstrucţie mamară                                                      │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │Lupe                                                                                   │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │Microscop operator                                                                     │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4. │Depărtător cu cablu optic                                                              │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

              Semnătura             Semnătura           Semnătura

                MANAGER        MEDIC COORDONATOR      DIRECTOR MEDICAL


    CAP. 5.

    CAS ........................... .

┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐
│   Unitatea sanitară:  │     AVIZAT       │    NEAVIZAT                 │
├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤
│                       │                  │                             │
│  ................. .  │                  │                             │
└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘

         Semnătura                     Semnătura                   Semnătura

    PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 B.4


                             CHESTIONAR DE EVALUARE
      Pentru includerea în Programul naţional oncologie - Subprogramul de
        diagnostic şi de monitorizare a bolii minime reziduale a bolnavilor
          cu leucemii acute prin imunofenotipare, examen citogenetic şi/sau
             FISH şi examen de biologie moleculară la copii şi adulţi

    Judeţul ..................................................................
    Localitatea ..............................................................
    Unitatea sanitară ........................................................
    Adresă ...................................................................
    Telefon ..................................................................
    Fax ......................................................................
    E-mail ...................................................................
    Manager*):          Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Medic coordonator:  Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................
    Director medical:   Nume .................... Prenume ....................
                        Adresă ...............................................
                        Telefon ................. fax ........................
                        E-mail ...............................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de      │    │    │
│     │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                           │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  I  │Unitate sanitară care are în structura organizatorică aprobată:                        │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │- laborator de analize medicale                                                        │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│     │                                                                                       │ DA │ NU │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1. │Personal specializat cu pregătire în diagnosticul prin imunofenotipare a leucemiilor   │    │    │
│     │acute, cu o experienţă de minim 2 ani în diagnosticul leucemiilor acute şi un număr    │    │    │
│     │minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni (cazuri noi şi în urmărire)    │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2. │În situaţia în care furnizorul de servicii medicale solicită încheierea contractului şi│    │    │
│     │pentru efectuarea examenului citogenetic şi/sau FISH acesta va face dovada încadrării  │    │    │
│     │cu personal specializat în examenul citogenetic şi FISH cu experienţă în domeniu de cel│    │    │
│     │puţin 1 an şi un număr minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni         │    │    │
│     │(cazuri noi şi în urmărire)                                                            │    │    │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3. │În situaţia în care furnizorul de servicii medicale solicită încheierea contractului şi│    │    │
│     │pentru efectuarea examenului de biologie moleculară acesta va face dovada încadrării cu│    │    │
│     │personal specializat în examenul citogenetic şi FISH cu experienţă în domeniu de cel   │    │    │
│     │puţin 1 an şi un număr minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni         │    │    │
│     │(cazuri noi şi în urmărire)                                                            │    │    │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│      │                                                                                      │ DA │ NU │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I.  │Dotări minime pentru includere în program:                                                      │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.  │Citologie şi citochimie                                                               │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│1.1.  │Microscop optic cu examinare în câmp luminos                                          │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.  │Citometrie în flux                                                                    │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│2.1.  │- citometru în flux cu minimum 4 culori în stare de funcţionare                       │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II.  │Dotări pentru efectuarea examenului citogenetic şi/sau FISH                                     │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.  │Citogenetică pentru:                                                                  │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│1.1.  │- culturi celulare                                                                    │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│1.1.1.│● hotă de biosecuritate clasa A2;                                                     │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│1.1.2.│● incubator cu atmosferă controlată de CO2;                                           │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│1.1.3.│● microscop inversat;                                                                 │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│1.2.  │- microscopie optică                                                                  │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│1.2.1 │● microscop cu examinare în câmp luminos cu lumină transmisă şi epifluorescenţă;      │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│III   │Dotări pentru efectuarea examenului de biologie moleculară:                                     │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.  │- sistem real time PCR;                                                               │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  2.  │- thermocycler PCR;                                                                   │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem electroforeză chip/microfluidică/clasic                                      │    │    │
└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

            Semnătura             Semnătura              Semnătura

            MANAGER            MEDIC COORDONATOR        DIRECTOR MEDICAL



    CAP. 5

    CAS ...................... .

┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐
│   Unitatea sanitară:  │     AVIZAT       │    NEAVIZAT                 │
├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤
│                       │                  │                             │
│  ................. .  │                  │                             │
└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘

         Semnătura                     Semnătura                   Semnătura

    PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 B.5

                            CHESTIONAR DE EVALUARE
      Pentru includerea în Programul naţional de oncologie - Subprogramul de
           radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni oncologice

    Judeţul ..................................................................
    Localitatea ..............................................................
    Unitatea sanitară ........................................................
    Adresă ...................................................................
    Telefon ..................................................................
    Fax ......................................................................
    E-mail ...................................................................
    Manager/reprezentant    Nume ................ Prenume ....................
    legal:                  Adresă ...........................................
                            Telefon ................. fax ....................
                            E-mail ...........................................
    Medic coordonator:      Nume .................... Prenume ................
                            Adresă ...........................................
                            Telefon ................. fax ....................
                            E-mail ...........................................
    Director medical:       Nume .................... Prenume ................
                            Adresă ...........................................
                            Telefon ................. fax ....................
                            E-mail ...........................................


    CAP. 1
    Criterii privind structura organizatorică


┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│      │                                                                                      │ DA │ NU │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I   │Unitate sanitară care are în structura organizatorică aprobată                                  │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│      │- laborator de radioterapie autorizat CNCAN                                           │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- secţie / compartiment de radioterapie şi/sau                                        │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- structură de spitalizare de zi                                                      │    │    │
└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura de personal


┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│      │                                                                                      │ DA │ NU │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   1. │Medici radioterapeuţi (1 post/aparat/tură)                                            │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   2. │Fizicieni medicali(1 post/unitate de lucru)                                           │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   3. │Ingineri(1 post/unitate de lucru)sau contract de service                              │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   4. │Asistenţi medicali/tehnicieni (3 posturi/aparat/tură)                                 │    │    │
└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind dotarea


┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│      │Instalaţii de radioterapie autorizate CNCAN pentru efectuarea cel puţin a uneia dintre│ DA │ NU │
│      │următoarele tipuri de radioterapie:                                                   │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   1. │Radioterapie cu ortovoltaj:                                                           │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- aparat de ortovoltaj cu aplicatori şi filtre în funcţie de tumoră                   │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   2. │Cobaltoterapia:                                                                       │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- simulator 2D convenţional                                                           │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │                                  60                                                  │    │    │
│      │- aparat de tratament cu sursă de   Co, cu blocuri de plumb pentru protecţie          │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem dozimetric                                                                   │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem audio/video de comunicare, urmărire şi comandă cu sala de tratament          │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  3.  │Radioterapie cu accelerator liniar 2D                                                 │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- simulator 2D convenţional                                                           │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- aparat de tratament tip accelerator                                                 │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem dozimetric                                                                   │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem audio/video de comunicare, urmărire şi comandă cu sala de tratament          │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  4.  │Radioterapie cu accelerator liniar 3D                                                 │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- simulator CT                                                                        │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- aparat de tratament tip accelerator                                                 │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem de plan tratament(TPS) - staţii de lucru pentru conturarea volumelor ţintă   │    │    │
│      │de către medici, staţii de lucru pentru planurile de tratament pentru fizicieni şi    │    │    │
│      │staţii de lucru pentru sistemul informatic din radioterapie                           │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem dozimetric                                                                   │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem audio/video de comunicare, urmărire şi comandă cu sala de tratament          │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem de imobilizare pentru sala de simulare şi sala de tratament                  │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  5.  │IMRT                                                                                  │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- simulator CT                                                                        │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- aparat de tratament tip accelerator, obligatoriu cu MLC(colimator multilamelar)     │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem de plan tratament(TPS), soft special pentru IMRT                             │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem dozimetric                                                                   │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem audio/video de comunicare, urmărire şi comandă cu sala de tratament          │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem de imobilizare pentru sala de simulare şi sala de tratament                  │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem de portal imaging                                                            │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem de verificare a planului de tratament pe fantom                              │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  6.  │Brahiterapie 2D                                                                       │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- simulator 2D - sistem de imagistică cu braţ C                                       │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- instalaţie de brahiterapie cu tuburi de transfer pentru sursa radioactivă pentru    │    │    │
│      │procedura de tratament                                                                │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem de plan tratament(TPS), soft dedicat pentru 2D                               │    │    │
│      │- accesorii brahiterapie(masă radiotransparenţă, cu suporturi ginecologice, să permită│    │    │
│      │abordarea poziţiilor dorite - decubit dorsal şi litotomie -, mobilă şi să aibă sistem │    │    │
│      │de blocare a mişcării în timpul tratamentului; seturi de aplicatori intracavitari,    │    │    │
│      │de contact sau interstiţiali, container de urgenţă pentru surse, forceps lung)        │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem de dozimetrie dedicat pentru brahiterapie (inclusiv măsurarea debitului      │    │    │
│      │sursei, electrometru pentru HDR)                                                      │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem audio/video de comunicare, urmărire şi comandă cu sala de brahiterapie       │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  7.  │Brahiterapie 3D                                                                       │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- simulator CT/RMN                                                                    │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- instalaţie de brahiterapie cu tuburi de transfer pentru sursa radioactivă pentru    │    │    │
│      │procedura de tratament                                                                │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem de plan tratament(TPS), soft dedicat pentru 3D                               │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- accesorii brahiterapie compatibile cu CT/RMN                                        │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem de dozimetrie dedicat pentru brahiterapie (inclusiv măsurarea debitului      │    │    │
│      │sursei, electrometru pentru HDR)                                                      │    │    │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│      │- sistem audio/video de comunicare, urmărire şi comandă cu sala de brahiterapie       │    │    │
└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

            Semnătura          Semnătura               Semnătura

             MANAGER        MEDIC COORDONATOR        DIRECTOR MEDICAL


──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 4

    CAS ..................... .

┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐
│   Unitatea sanitară:  │     AVIZAT       │    NEAVIZAT                 │
├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤
│                       │                  │                             │
│  ................. .  │                  │                             │
└───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘

         Semnătura                     Semnătura                   Semnătura

    PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 B.6

                         CHESTIONAR DE EVALUARE
      Pentru includerea în Programul naţional de oncologie - Subprogramul de
               diagnostic genetic al tumorilor solide maligne
             (sarcom Ewing şi neuroblastom) la copii şi adulţi

    Judeţul ..................................................................
    Localitatea ..............................................................
    Unitatea sanitară ........................................................
    Adresă ...................................................................
    Telefon ..................................................................
    Fax ......................................................................
    E-mail ...................................................................
    Reprezentant legal*):   Nume ................ Prenume ....................
                            Adresă ...........................................
                            Telefon ................. fax ....................
                            E-mail ...........................................
    Medic coordonator:      Nume .................... Prenume ................
                            Adresă ...........................................
                            Telefon ................. fax ....................
                            E-mail ...........................................
    Director medical:       Nume .................... Prenume ................
                            Adresă ...........................................
                            Telefon ................. fax ....................
                            E-mail ...........................................


──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului/reprezentantului legal.
──────────


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate


┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│      │                                                                                      │ DA │ NU │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   1. │Unitate sanitară aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate      │    │    │
│      │pentru furnizarea de servicii medicale paraclinice                                    │    │    │
└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind forma juridică de organizare


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│                                                                                             │ DA │ NU │
├──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I.  │Unitate sanitară organizată ca:                                                                 │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│  1.  │- laborator de investigaţii medicale paraclinice organizat conform Ordonanţei         │    │    │
│      │Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale,     │    │    │
│      │republicată sau                                                                       │    │    │
│      │                                                                                      ├────┼────┤
│      │- unitate medico-sanitară cu personalitate juridică înfiinţată potrivit prevederilor  │    │    │
│      │Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările şi     │    │    │
│      │completările ulterioare sau                                                           │    │    │
│      │                                                                                      ├────┼────┤
│      │- unitate sanitară ambulatorie de specialitate aparţinând ministerelor şi             │    │    │
│      │instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie sau                                  │    │    │
│      │                                                                                      ├────┼────┤
│      │- laborator din structura spitalului sau                                              │    │    │
│      │                                                                                      ├────┼────┤
│      │- centrul de diagnostic şi tratament/centrul medical                                  │    │    │
└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1 │Încadrarea cu personal medical a compartimentului de genetică conform prevederilor       │    │    │
│   │Ordinului ministrului sănătăţii şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate│    │    │
│   │nr. 763/377/2016 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2016 a      │    │    │
│   │Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a           │    │    │
│   │Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a        │    │    │
│   │medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale   │    │    │
│   │de sănătate pentru anii 2016 - 2017                                                      │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Aparatură de laborator pentru efectuarea testelor genetice pentru care face dovada       │    │    │
│   │îndeplinirii standardului SR EN ISO 13485:2003 sau SR EN ISO 13485 dintr-un an ulterior  │    │    │
│   │anului 2003, precum şi a criteriilor prevăzute în Capitolul II, punctul 1, litera A      │    │    │
│   │"Evaluarea capacităţii resurselor" şi punctul 2 "Criteriul de calitate" din anexa nr. 19 │    │    │
│   │la Ordinul ministrului sănătăţii şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de        │    │    │
│   │Sănătate nr. 763/377/2016 (se va preciza metoda ... şi aparatura utilizată ......)       │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
    în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

          Semnătura                   Semnătura                       Semnătura

      REPREZENTANT LEGAL           MEDIC COORDONATOR               DIRECTOR MEDICAL



    CAP. 3 

    CAS ............... .
┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│   Unitatea sanitară:   │   AVIZAT   │    NEAVIZAT   │
├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                        │            │               │
│   ...................  │            │               │
│                        │            │               │
└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘
     Semnătura             Semnătura       Semnătura

 PREŞEDINTE DIRECTOR    DIRECTOR RELAŢII   MEDIC ŞEF
     GENERAL             CONTRACTUALE



    ANEXA 13 C

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
              Pentru includerea în Programul naţional de tratament
                al surdităţii prin proteze auditive implantabile
                     (implant cohlear şi proteze auditive)

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă ................................
    Telefon ...............................
    Fax ...................................
    E-mail ................................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                          │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- secţie /compartiment de otorinolaringologie                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- secţie ATI categoria I sau II, organizat conform prevederilor Ordinului ministrului    │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi           │    │    │
│   │categoria ....)                                                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- structură de explorări funcţionale - audiologie                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- bloc operator                                                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei    │    │    │
│   │medicale conform prevederilor legale în vigoare                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:       │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│- ORL                                                                                    │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- ATI                                                                                    │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│III│Asigurarea accesului la servicii conexe actului medical                                            │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- structură pentru acordarea serviciilor de logopedie specializate în lucrul cu pacienţii│    │    │
│   │hipoacuzici în structura proprie sau                                                     ├────┼────┤
│   │- contract cu o structură specializată pentru furnizarea de servicii conexe actului      │    │    │
│   │medical în domeniul logopediei                                                           │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de             │    │    │
│   │otorinolaringologie conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală           │    │    │
│   │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr.   │    │    │
│   │medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... )                              │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului de│    │    │
│   │organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie        │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul       │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare          │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... )               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de explorări funcţionale -   │    │    │
│   │audiologie                                                                               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Medic de specialitate cu competenţă sau atestat de studii complementare în domeniul      │    │    │
│   │audiologiei                                                                              │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor         │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare          │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Echipamente medicale specifice chirurgiei otologice;                                     │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Echipamente medicale pentru diagnostic audiologic - sistem complet pentru diagnosticul   │    │    │
│   │surdităţii la orice vârstă:                                                              │    │    │
│   │- impedancemetru;                                                                        │    │    │
│   │- aparat de otoemisii acustice;                                                          │    │    │
│   │- aparat de potenţiale auditive de diagnostic (BERA şi ASSR);                            │    │    │
│   │- audiometru pentru audiograma tonală, vocală şi în câmp liber.                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Monitor de nerv facial                                                                   │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
    în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


    Semnătura                    Semnătura                        Semnătura
     MANAGER                 MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL



    CAP. 5 

    CAS ............... .
┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│   Unitatea sanitară:   │   AVIZAT   │    NEAVIZAT   │
├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                        │            │               │
│   ...................  │            │               │
│                        │            │               │
└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘
     Semnătura             Semnătura       Semnătura

 PREŞEDINTE DIRECTOR    DIRECTOR RELAŢII   MEDIC ŞEF
     GENERAL             CONTRACTUALE



    ANEXA 13 D

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
           Pentru includerea în Programul naţional de diabet zaharat
                       - dozarea hemoglobinei glicozilate

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă ................................
    Telefon ...............................
    Fax ...................................
    E-mail ................................
    Reprezentant legal*):    Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine reprezentantului legal.
──────────


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru  │    │    │
│   │furnizarea de servicii medicale paraclinice                                              │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind forma juridică de organizare


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I.│Unitate sanitară organizată ca:                                                                    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- laborator de investigaţii medicale paraclinice organizat conform Ordonanţei Guvernului │    │    │
│   │nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată sau   ├────┼────┤
│   │                                                                                         │    │    │
│   │- unitate medico-sanitară cu personalitate juridică înfiinţată potrivit prevederilor     ├────┼────┤
│   │Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările şi        │    │    │
│   │completările ulterioare sau                                                              ├────┼────┤
│   │                                                                                         │    │    │
│   │- unitate sanitară ambulatorie de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor  ├────┼────┤
│   │centrale cu reţea sanitară proprie sau                                                   │    │    │
│   │                                                                                         │    │    │
│   │- laborator din structura spitalului sau                                                 │    │    │
│   │                                                                                         │    │    │
│   │- centrul de diagnostic şi tratament/centrul medical                                     │    │    │
│   │                                                                                         │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1 │Încadrarea cu personal medical a laboratorului de analize medicale conform prevederilor  │    │    │
│   │Ordinului ministrului sănătăţii şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate│    │    │
│   │nr. 763/377/2016 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2016 a      │    │    │
│   │Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a           │    │    │
│   │Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a        │    │    │
│   │medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de│    │    │
│   │sănătate pentru anii 2016 - 2017                                                         │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Aparatură de laborator pentru dozarea hemoglobinei glicozilate pentru care face dovada   │    │    │
│   │îndeplinirii standardului SR EN ISO 13485:2003 sau SR EN ISO 13485 dintr-un an ulterior  │    │    │
│   │anului 2003, precum şi a criteriilor prevăzute în Capitolul II, punctul 1, litera A      │    │    │
│   │"Evaluarea capacităţii resurselor" şi punctul 2 "Criteriul de calitate" din anexa nr. 19 │    │    │
│   │la Ordinul ministrului sănătăţii şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de        │    │    │
│   │Sănătate nr. 763/377/2016 (se va preciza metoda ... şi aparatura utilizată .......)      │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
    în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

    Semnătura                    Semnătura                        Semnătura
   REPREZENTANT               MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL
     LEGAL



    CAP. 2 

    CAS ............... .
┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│   Unitatea sanitară:   │   AVIZAT   │    NEAVIZAT   │
├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                        │            │               │
│   ...................  │            │               │
│                        │            │               │
└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘
     Semnătura             Semnătura       Semnătura

 PREŞEDINTE DIRECTOR    DIRECTOR RELAŢII   MEDIC ŞEF
     GENERAL             CONTRACTUALE



    ANEXA 13 E

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                              Pentru includerea în
             Programul naţional de tratament al bolilor neurologice

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă ................................
    Telefon ...............................
    Fax ...................................
    E-mail ................................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                          │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- secţie de neurologie                                                                   │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- secţie de cardiologie                                                                  │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- secţie/compartiment de ATI sau USTACC sau compartiment terapie intensivă coronarieni   │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- structură de explorări funcţionale - explorări ale sistemului nervos                   │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│- farmacie cu circuit închis                                                             │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                 │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- neurologie                                                                             │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- cardiologie                                                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- ATI / USTACC / terapie intensivă coronarieni                                           │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│III│Asigurarea accesului la servicii medicale paraclinice                                              │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- structură proprie de radiologie şi imagistică medicală - CT                            │    │    │
│   │  sau                                                                                    ├────┼────┤
│   │- contract cu o unitate sanitară pentru asigurarea acestui serviciu minim 12 ore/zi      │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- structură proprie de radiologie şi imagistică medicală - RMN                           │    │    │
│   │  sau                                                                                    ├────┼────┤
│   │- contract cu o unitate sanitară pentru asigurarea acestui serviciu minim 12 ore/zi      │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurologie conform           │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul   │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al        │    │    │
│   │asistenţilor medicali ...)                                                               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform          │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul   │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al       │    │    │
│   │asistenţilor medicali ....)                                                              │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de ATI /USTACC/│    │    │
│   │compartimentului de terapie intensivă coronarieni conform Regulamentului de organizare şi│    │    │
│   │funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă din        │    │    │
│   │unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului         │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi nr.       │    │    │
│   │medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de       │    │    │
│   │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului       │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de       │    │    │
│   │farmacie ...)                                                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de explorări funcţionale -   │    │    │
│   │explorări ale sistemului nervos conform Normativelor de personal pentru asistenţa        │    │    │
│   │medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010         │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│2 asistenţi medicali care au urmat cursuri de administrare a medicaţiei imunomodulatoare │    │    │
│   │şi a imunoglobulinelor                                                                   │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Electroencefalograf computerizat                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Electromiograf                                                                           │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Aparat de potenţiale evocate                                                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
    în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

    Semnătura                    Semnătura                        Semnătura
     MANAGER                 MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL



    CAP. 5 

    CAS ............... .
┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│   Unitatea sanitară:   │   AVIZAT   │    NEAVIZAT   │
├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                        │            │               │
│   ...................  │            │               │
│                        │            │               │
└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘
     Semnătura             Semnătura       Semnătura

 PREŞEDINTE DIRECTOR    DIRECTOR RELAŢII   MEDIC ŞEF
     GENERAL             CONTRACTUALE



    ANEXA 13 F.1

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
            Pentru includerea în Programul naţional de tratament al
                hemofiliei şi talasemiei -tratamentul bolnavilor
                     care necesită intervenţii chirurgicale

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă ................................
    Telefon ...............................
    Fax ...................................
    E-mail ................................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                          │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- secţii în specialităţile chirurgicale                                                  │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- secţie ATI categoria I sau II, organizate conform prevederilor Ordinului ministrului   │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi           │    │    │
│   │categoria ...)                                                                           │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- bloc operator                                                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- laborator de analize medicale în cadrul căreia se poate efectua investigaţii           │    │    │
│   │paraclinice pentru monitorizarea pacientului hemofilic pre-, intra- şi postoperator      │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│- unitate de transfuzie sanguină                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│- farmacie cu circuit închis                                                             │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei    │    │    │
│   │medicale conform prevederilor legale în vigoare                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│II.│Asigurarea accesului la asistenţă medicală multidisciplinară pentru documentarea răspunsului       │
│   │individual la administrarea de factor de coagulare                                                 │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- secţie/compartiment de hematologie sau                                                 │    │    │
│   │- secţie/compartiment de pediatrie sau                                                   ├────┼────┤
│   │- secţie/compartiment de medicină internă pentru judeţele unde nu există unităţi sanitare│    │    │
│   │cu paturi cu secţie/compartiment de hematologie sau contract/protocol de colaborare      ├────┼────┤
│   │pentru acordarea de asistenţă medicală de specialitate bolnavilor cu hemofilie şi        │    │    │
│   │talasemie                                                                                ├────┼────┤
│   │                                                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- secţie/compartiment de recuperare medicală din structura proprie sau                   │    │    │
│   │- contract / protocol de colaborare cu o unitate sanitară pentru acordarea de asistenţă  ├────┼────┤
│   │medicală de recuperare după intervenţii chirurgicale                                     │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│III│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                 │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- chirurgicale                                                                           │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- ATI                                                                                    │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- paraclinice - laborator de analize medicale                                            │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiilor de specialităţi chirurgicale  │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al│    │    │
│   │asistenţilor medicali ... )                                                              │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului de│    │    │
│   │organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie        │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul       │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare          │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... )               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de       │    │    │
│   │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului       │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de       │    │    │
│   │farmacie ...)                                                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor         │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare          │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
    în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

    Semnătura                    Semnătura                        Semnătura
     MANAGER                 MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL



    CAP. 4 

    CAS ............... .
┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│   Unitatea sanitară:   │   AVIZAT   │    NEAVIZAT   │
├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                        │            │               │
│   ...................  │            │               │
│                        │            │               │
└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘
     Semnătura             Semnătura       Semnătura

 PREŞEDINTE DIRECTOR    DIRECTOR RELAŢII   MEDIC ŞEF
     GENERAL             CONTRACTUALE



    ANEXA 13 F.2

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
            Pentru includerea în Programul naţional de tratament al
                hemofiliei şi talasemiei - tratamentul bolnavilor
                   care nu necesită intervenţii chirurgicale

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă ................................
    Telefon ...............................
    Fax ...................................
    E-mail ................................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                          │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- secţie/compartiment de hematologie sau                                                 │    │    │
│   │- secţie/compartiment de pediatrie sau                                                   ├────┼────┤
│   │- secţie/compartiment de medicină internă pentru judeţele unde nu există unităţi sanitare│    │    │
│   │cu paturi cu secţie/compartiment de hematologie sau                                      ├────┼────┤
│   │- structură de spitalizare de zi pentru monitorizarea şi tratamentul talasemiei şi       │    │    │
│   │hemofilie                                                                                ├────┼────┤
│   │                                                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- laborator de analize medicale                                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- unitate de transfuzie sanguină                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- farmacie cu circuit închis                                                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/ compartimentului de hematologie│    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                          ├────┼────┤
│   │                                                                                         │    │    │
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/ compartimentului de pediatrie  │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                          ├────┼────┤
│   │                                                                                         │    │    │
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/ compartimentului de medicină   │    │    │
│   │internă conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate│    │    │
│   │prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                         │    │    │
│   │                                                                                         │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... )               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de       │    │    │
│   │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului       │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de      │    │    │
│   │farmacie ...)                                                                            │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
    în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

    Semnătura                    Semnătura                        Semnătura
     MANAGER                 MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL



    CAP. 4 

    CAS ............... .
┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│   Unitatea sanitară:   │   AVIZAT   │    NEAVIZAT   │
├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                        │            │               │
│   ...................  │            │               │
│                        │            │               │
└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘
     Semnătura             Semnătura       Semnătura

 PREŞEDINTE DIRECTOR    DIRECTOR RELAŢII   MEDIC ŞEF
     GENERAL             CONTRACTUALE



    ANEXA 13 G.1

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
              Pentru includerea în Programul naţional de tratament
         pentru boli rare - tratament medicamentos pentru boala Fabry,
               boala Pompe, tirozinemia, mucopolizaharidoză tip I
                 (sindromul Hurler), mucopolizaharidoză tip II
                (sindromul Hunter), afibrinogenemie congenitală,
                       sindrom de imunodeficienţă primară

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă ................................
    Telefon ...............................
    Fax ...................................
    E-mail ................................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi din zona de reşedinţă a bolnavilor care are în structura organizatorică:│
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│   │- secţie/compartiment de specialitate în care se acordă servicii medicale spitaliceşti în│    │    │
│   │patologia care face obiectul de activitate al programului                                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   │- farmacie cu circuit închis                                                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/ compartimentului de            │    │    │
│   │specialitate în care se acordă servicii medicale spitaliceşti în patologia care face     │    │    │
│   │obiectul de activitate al programului conform Normativelor de personal pentru asistenţa  │    │    │
│   │medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010         │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de       │    │    │
│   │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului       │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de       │    │    │
│   │farmacie ...)                                                                            │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Corespondenţa dintre secţiile/compartimentele de specialitate în care se acordă servicii medicale spitaliceşti şi medicii de specialitate prescriptori pentru patologia care face obiectul de activitate al programului

┌───────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│   Denumirea   │   Patologia care face   │Secţia/compartimentul în cadrul│    Medici de specialitate   │
│  programului  │ obiectul de activitate  │  cărora se acordă servicii    │        prescriptori         │
│               │                         │   medicale spitaliceşti       │                             │
├───────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Programul      │Boala Fabry              │Medicina internă               │Medicină internă             │
│naţional de    │                         │Pediatrie                      │Pediatrie                    │
│tratament      │                         │Hematologie                    │Hematologie                  │
│pentru boli    │                         │Hematologie copii              │Neurologie                   │
│rare           │                         │Neurologie                     │Nefrologie                   │
│               │                         │Nefrologie                     │                             │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │Boala Pompe              │Pediatrie                      │Pediatrie                    │
│               │                         │Genetică medicală              │Genetică medicală            │
│               │                         │Medicină internă               │Medicină internă             │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │Tirozinemie              │Pediatrie                      │Pediatrie                    │
│               │                         │Medicină internă               │Medicină internă             │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │Mucopolizaharidoză tip II│Pediatrie                      │Pediatrie                    │
│               │                         │Medicină internă               │Medicină internă             │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │Mucopolizaharidoză tip I │Pediatrie                      │Pediatrie                    │
│               │                         │Medicină internă               │Medicină internă             │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │Afibrinogenemie          │Pediatrie                      │Pediatrie                    │
│               │congenitală              │Medicină internă               │Medicină internă             │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │Sindrom de               │Imunologie clinică şi          │Alergologie şi imunologie    │
│               │imunodeficienţă          │alergologie                    │clinică                      │
│               │primară                  │Imunologie clinică şi          │Pediatrie                    │
│               │                         │alergologie copii              │Medicină internă             │
│               │                         │Pediatrie                      │                             │
│               │                         │Medicină internă               │                             │
└───────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
    în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

    Semnătura                    Semnătura                        Semnătura
     MANAGER                 MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL



    CAP. 5 

    CAS ............... .
┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│   Unitatea sanitară:   │   AVIZAT   │    NEAVIZAT   │
├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                        │            │               │
│   ...................  │            │               │
│                        │            │               │
└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘
     Semnătura             Semnătura       Semnătura

 PREŞEDINTE DIRECTOR    DIRECTOR RELAŢII   MEDIC ŞEF
     GENERAL             CONTRACTUALE



    ANEXA 13 G.2

                             CHESTIONAR DE EVALUARE

              Pentru includerea în Programul naţional de tratament
            pentru boli rare - tratamentul medicamentos pentru boli
       neurologice degenerative/inflamator-imune, hipertensiune arterială
         pulmonară, polineuropatia familială amiloidă cu transtiretină,
           scleroza sistemică şi ulcerele digitale evolutive, purpura
          trombocitopenică imună cronică la adulţii splenectomizaţi şi
      nesplenectomizaţi, hiperfenilalaninemia la bolnavii diagnosticaţi cu
          fenilcetonurie sau deficit de tetrahidrobiopterină (BH4),
                              scleroză tuberoasă

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă ................................
    Telefon ...............................
    Fax ...................................
    E-mail ................................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................


──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   │- secţie/compartiment de specialitate în care se acordă servicii medicale spitaliceşti în│    │    │
│   │patologia care face obiectul de activitate al programului                                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   │- farmacie cu circuit închis                                                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de             │    │    │
│   │specialitate în care se acordă servicii medicale spitaliceşti în patologia care face     │    │    │
│   │obiectul de activitate al programului conform Normativelor de personal pentru asistenţa  │    │    │
│   │medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010         │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... )               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de       │    │    │
│   │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului       │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de       │    │    │
│   │farmacie ...)                                                                            │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Corespondenţa dintre secţiile/compartimentele de specialitate în care se acordă servicii medicale spitaliceşti şi medicii de specialitate prescriptori în patologia care face obiectul de activitate al programului


┌───────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│   Denumirea   │   Patologia care face   │Secţia/compartimentul în cadrul│    Medici de specialitate   │
│  programului  │ obiectul de activitate  │  cărora se acordă servicii    │        prescriptori         │
│               │                         │   medicale spitaliceşti       │                             │
├───────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Programul      │Boli neurologice         │Neurologie                     │Neurologie                   │
│naţional de    │degenerative/inflamator- │                               │                             │
│tratament      │imune                    │                               │                             │
│pentru boli    ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│rare           │Scleroză sistemică şi    │Reumatologie                   │Reumatologie                 │
│               │ulcere digitale evolutive│                               │                             │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │Purpura trombocitopenică │Hematologie                    │Hematologie                  │
│               │imună cronică la adulţii │                               │                             │
│               │(ne)splenectomizaţi      │                               │                             │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │Polineuropatia familială │Neurologie                     │Neurologie                   │
│               │amiloidă cu              │Hematologie                    │Hematologie                  │
│               │transtiretină            │                               │                             │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │Fenilcetonurie           │Pediatrie                      │Pediatrie                    │
│               │Deficit de               │Diabet zaharat, nutriţie şi    │Diabet zaharat, nutriţie     │
│               │tetrahidrobiopterină     │boli metabolice copii          │şi boli metabolice           │
│               │                         │Diabet zaharat, nutriţie şi    │                             │
│               │                         │boli metabolice                │                             │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │Scleroză tuberoasă       │Neurologie                     │Neurologie                   │
│               │                         │Neurologie pediatrică          │Neurologie pediatrică        │
│               │                         │Nefrologie                     │Nefrologie                   │
│               │                         │Urologie                       │Urologie                     │
│               ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│               │HTAP                     │Cardiologie                    │Cardiologie                  │
│               │                         │Cardiologie copii              │Pneumologie                  │
│               │                         │Pneumologie                    │                             │
└───────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

    Semnătura                    Semnătura                        Semnătura
     MANAGER                 MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL



    CAP. 5 

    CAS ............... .
┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│   Unitatea sanitară:   │   AVIZAT   │    NEAVIZAT   │
├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                        │            │               │
│   ...................  │            │               │
│                        │            │               │
└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘
     Semnătura             Semnătura       Semnătura

 PREŞEDINTE DIRECTOR    DIRECTOR RELAŢII   MEDIC ŞEF
     GENERAL             CONTRACTUALE



    ANEXA 13 G.3

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
              Pentru includerea în Programul naţional de tratament
        pentru boli rare tratamentul bolnavilor cu epidermoliză buloasă

    Localitatea ...........................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă ................................
    Telefon ...............................
    Fax ...................................
    E-mail ................................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă ..................................
                             Telefon .........  fax ..................
                             E-mail ..................................


──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│- secţie clinică dermatologie                                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- sala pentru mici intervenţii chirurgicale dermatologice                                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- farmacie cu circuit închis                                                             │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor                                │    │    │
│   │Ordinului ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările           │    │    │
│   │ulterioare (precizaţi categoria ...)                                                     │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│  1│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei clinice de dermatologie conform │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul   │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al       │    │    │
│   │asistenţilor medicali ...)                                                               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de       │    │    │
│   │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului       │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de      │    │    │
│   │farmacie ...)                                                                            │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘



    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Dermatoscop                                                                              │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Aparat foto digital (macro, cam. 7 Mpix)                                                 │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Electrocauter                                                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Trusă mică chirurgie dermatologică                                                       │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Posibilitate izolare pacient                                                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘

    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul
    în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

    Semnătura                    Semnătura                        Semnătura
     MANAGER                 MEDIC COORDONATOR                DIRECTOR MEDICAL



    CAP. 5 

    CAS ............... .
┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│   Unitatea sanitară:   │   AVIZAT   │    NEAVIZAT   │
├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│                        │            │               │
│   ...................  │ .......... │ ............. │
│                        │            │               │
└────────────────────────┴────────────┴───────────────┘

     Semnătura             Semnătura       Semnătura

 PREŞEDINTE DIRECTOR    DIRECTOR RELAŢII   MEDIC ŞEF
     GENERAL             CONTRACTUALE



    ANEXA 13 G.4


                            CHESTIONAR DE EVALUARE
          Pentru includerea în Programul naţional de tratament pentru
      boli rare - pentru tratamentul bolnavilor cu osteogeneză imperfectă

    Localitatea .......................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă .................................
    Telefon ..........................
    Fax .........................
    E-mail .....................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată:                   │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│- secţie clinică de ortopedie pediatrică sau                                             │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie clinică de ortopedie - traumatologie                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- bloc operator                                                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului   │    │    │
│   │  sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi         │    │    │
│   │  categoria ...)                                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│- farmacie cu circuit închis                                                             │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei    │    │    │
│   │  medicale conform prevederilor legale în vigoare                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:       │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   │- ortopedie pediatrică sau                                                               │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- ortopedie - traumatologie                                                              │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei clinice de ortopedie pediatrică │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                          │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei clinice de ortopedie -          │    │    │
│   │traumatologie conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească   │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ........)           │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Medic de specialitate care face dovada participării la un modul de pregătire în          │    │    │
│   │utilizarea tijelor telescopice şi a altor materiale de osteosinteză utilizabile în       │    │    │
│   │fragilităţi osoase masive în perioada de creştere:                                       │    │    │
│   │- ortopedie pediatrică sau                                                               │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- ortopedie - traumatologie                                                              │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului de│    │    │
│   │organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie        │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul       │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare          │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... )               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Medic ATI cu competenţă sau atestat de studii complementare în domeniul terapiei         │    │    │
│   │intensive pediatrice                                                                     │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor         │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare          │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ I.│Pentru unităţile sanitare în cadrul cărora se realizează implantul tijelor telescopice   │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Injectomate în secţia de ortopedie pediatrică                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Masa de operaţie radiotransparentă                                                       │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Amplificator de imagine                                                                  │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Osteotoame electrice/pneumatice cu energie reglabilă                                     │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Instrumentar specific pentru osteosinteză telescopică                                    │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


   Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

       Semnătura            Semnătura                  Semnătura

        MANAGER        MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL


    CAP. 5 

    CAS .............. .
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐
│        Unitatea sanitară:   │          AVIZAT             │     NEAVIZAT    │
├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│   ................... .     │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘

         Semnătura                        Semnătura                Semnătura

PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL     DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE      MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 H


                             CHESTIONAR DE EVALUARE
          Pentru includerea în Programul naţional de sănătate mintală


    Judeţul ..........................
    Localitatea .......................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă .................................
    Telefon ..........................
    Fax .........................
    E-mail .....................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi/spital penitenciar detox care are în structura organizatorică │    │    │
│   │aprobată:                                                                                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│- secţie / compartiment de specialităţi psihiatrice sau                                  │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie / compartiment toxicomanie sau                                                  │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- paturi de toxicologie în structura ATI                                                 │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- secţie / compartiment ATI sau terapie intensivă pentru tratamentul de urgenţă a        │    │    │
│   │  intoxicaţiilor acute detox substitutiv / nonsubstitutiv şi iniţiere de tratament       │    │    │
│   │  substitutiv                                                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- laborator de analize medicale - compartiment de toxicologie pentru depistarea          │    │    │
│   │  substanţelor psihoactive                                                               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- structură de primiri urgenţe a bolnavilor cu agitaţie psihomotorie indusă de substanţe,│    │    │
│   │  intoxicaţie sau sevraj la substanţe psihoactive (precizaţi tipul structurii: UPU,      │    │    │
│   │  CPU sau CPU-S)                                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│- farmacie cu circuit închis                                                             │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                 │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- psihiatrie (monitorizarea evoluţiei pacienţilor internaţi)                             │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- ATI sau terapie intensivă                                                              │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de psihiatrie  │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                          │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de toxicomanie │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                              │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... )               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de ATI sau     │    │    │
│   │terapie intensivă conform Regulamentului de organizare şi funcţionare a secţiilor şi     │    │    │
│   │compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă din unităţile sanitare, cu            │    │    │
│   │completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu    │    │    │
│   │modificările şi completările ulterioare (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al   │    │    │
│   │asistenţilor medicali ...)                                                               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de primiri urgenţe conform   │    │    │
│   │normativului de personal prevăzut prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1706/2007       │    │    │
│   │privind conducerea şi organizarea unităţilor şi compartimentelor de primire a urgenţelor,│    │    │
│   │cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al│    │    │
│   │asistenţilor medicali ... )                                                              │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Asistenţi sociali                                                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Psihologi cu minim 40 ore de formare în adicţii                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de       │    │    │
│   │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului       │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de      │    │    │
│   │farmacie ...)                                                                            │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Teste urinare de depistare a drogurilor în urină                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Teste rapide de narcodependenţă                                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Aparat monitorizare gazometrie                                                           │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


   Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

       Semnătura            Semnătura                  Semnătura

        MANAGER        MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL


    CAP. 5 

    CAS .............. .
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐
│        Unitatea sanitară:   │          AVIZAT             │     NEAVIZAT    │
├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│   ................... .     │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘

         Semnătura                        Semnătura                Semnătura

PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL     DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE      MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 I


                             CHESTIONAR DE EVALUARE
           Pentru includerea în Programul naţional de boli endocrine

    Judeţul ..........................
    Localitatea .......................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă .................................
    Telefon ..........................
    Fax .........................
    E-mail .....................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│- secţie / compartiment de endocrinologie                                                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- farmacie cu circuit închis                                                             │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- structură de radiologie şi imagistică medicală - osteodensitometrie segmentară DXA     │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- laborator de analize medicale                                                          │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de             │    │    │
│   │endocrinologie conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească  │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de    │    │    │
│   │specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică  │    │    │
│   │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească        │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de    │    │    │
│   │specialitate şi al asistenţilor medicali ... )                                           │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de       │    │    │
│   │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului       │    │    │
│   │sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de      │    │    │
│   │farmacie ...)                                                                            │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Dotare


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Aparat pentru efectuarea osteodensimetriei DXA                                           │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


   Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


       Semnătura            Semnătura                  Semnătura

        MANAGER        MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL


    CAP. 5 

    CAS .............. .
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐
│        Unitatea sanitară:   │          AVIZAT             │     NEAVIZAT    │
├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│   ................... .     │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘

         Semnătura                        Semnătura                Semnătura

PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL     DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE      MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 J.1


                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                    Pentru includerea în Programul naţional
                 de ortopedie - tratamentul prin endoprotezare


    Judeţul ..........................
    Localitatea .......................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă .................................
    Telefon ..........................
    Fax .........................
    E-mail .....................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată:                             │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- secţie de ortopedie - traumatologie sau                                                │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie de ortopedie pediatrică sau                                                     │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie chirurgie şi ortopedie pediatrică                                               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului   │    │    │
│   │  sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi         │    │    │
│   │  categoria .. .)                                                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- unitate de transfuzie sanguină                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- structură de radiologie şi imagistică medicală cu posibilitatea efectuării             │    │    │
│   │  radiografiilor specifice (inclusiv membre pelvine în ortostatism)                      │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│- laborator de analize medicale                                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│- bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale  │    │    │
│   │  cu flux laminar vertical                                                               │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul va asigura o   │    │    │
│   │  sală operatorie exclusiv pentru cazurile septice)                                      │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei    │    │    │
│   │  medicale conform prevederilor legale în vigoare                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                 │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- ortopedie-traumatologie sau                                                            │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- ortopedie pediatrică sau                                                               │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- chirurgie şi ortopedie pediatrică                                                      │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- ATI                                                                                    │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- paraclinice - laborator de analize medicale                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- paraclinice - radiologie şi imagistică medicală                                        │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ortopedie - traumatologie    │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                          │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ortopedie pediatrică conform │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul   │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                                  │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie şi ortopedie       │    │    │
│   │pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească      │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului   │    │    │
│   │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie     │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul       │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare          │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru mobilizare│    │    │
│   │rapidă                                                                                   │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică  │    │    │
│   │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească        │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de    │    │    │
│   │specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor         │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare          │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Instrumentar specific intervenţiilor în ortopedie                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Instrumentar specific de extragere endoproteze cimentate şi necimentate în cazul         │    │    │
│   │reviziilor endoprotetice                                                                 │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 5
    Criterii privind raportarea datelor


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1 │Unitatea sanitară este înregistrată şi raportează integral cazurile de endoprotezare     │    │    │
│   │primară, revizie şi complicaţiile, respectând formatul formularelor de la Registrul      │    │    │
│   │Naţional de Endoprotezare, cu frecvenţa de raportare lunară. (www.rne.ro)                │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


   Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

       Semnătura            Semnătura                  Semnătura

        MANAGER        MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL


    CAP. 6 

    CAS .............. .
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐
│        Unitatea sanitară:   │          AVIZAT             │     NEAVIZAT    │
├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│   ................... .     │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘

         Semnătura                        Semnătura                Semnătura

PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL     DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE      MEDIC ŞEF




    ANEXA 13 J.2

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
       Pentru includerea în Programul naţional de ortopedie - tratamentul
      bolnavilor cu pierderi osoase importante epifizo-metafizare de cauză
         tumorală sau netumorală prin endoprotezare articulară tumorală


    Judeţul ..........................
    Localitatea .......................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă .................................
    Telefon ..........................
    Fax .........................
    E-mail .....................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 1
    Relaţia contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată:                             │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- secţie de ortopedie - traumatologie sau                                                │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie de ortopedie pediatrică sau                                                     │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie chirurgie şi ortopedie pediatrică                                               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului   │    │    │
│   │  sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi         │    │    │
│   │  categoria ....)                                                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- unitate de transfuzie sanguină                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- structură de radiologie şi imagistică medicală cu posibilitatea efectuării             │    │    │
│   │  radiografiilor specifice (inclusiv membre pelvine în ortostatism)                      │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│- laborator de analize medicale                                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│- bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale  │    │    │
│   │  cu flux laminar vertical                                                               │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul va asigura o   │    │    │
│   │  sală operatorie exclusiv pentru cazurile septice)                                      │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei    │    │    │
│   │  medicale conform prevederilor legale în vigoare                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                 │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- ortopedie-traumatologie sau                                                            │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- ortopedie pediatrică sau                                                               │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- chirurgie şi ortopedie pediatrică                                                      │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- ATI                                                                                    │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- Paraclinice - laborator de analize medicale                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- Paraclinice - radiologie şi imagistică medicală                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│III│Bancă de os acreditată în structura unităţii sanitare sau contract cu o bancă de os      │    │    │
│   │acreditată                                                                               │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ortopedie - traumatologie    │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                          │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ortopedie pediatrică conform │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul   │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                                  │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie şi ortopedie       │    │    │
│   │pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească      │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului   │    │    │
│   │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie     │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul       │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare          │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru mobilizare│    │    │
│   │rapidă                                                                                   │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică  │    │    │
│   │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească        │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de    │    │    │
│   │specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor         │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare          │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Instrumentar specific al implantului tumoral                                             │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Aparat de electrocoagulare                                                               │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


   Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

       Semnătura            Semnătura                  Semnătura

        MANAGER        MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL



    CAP. 5 

    CAS .............. .
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐
│        Unitatea sanitară:   │          AVIZAT             │     NEAVIZAT    │
├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│   ................... .     │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘

         Semnătura                        Semnătura                Semnătura

PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL     DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE      MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 J.3


                             CHESTIONAR DE EVALUARE
             Pentru includerea în Programul naţional de ortopedie -
             Tratamentul prin instrumentaţie segmentară de coloană


    Judeţul ..........................
    Localitatea .......................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă .................................
    Telefon ..........................
    Fax .........................
    E-mail .....................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată:                             │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- secţie de ortopedie - traumatologie sau                                                │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie de ortopedie pediatrică sau                                                     │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie chirurgie şi ortopedie pediatrică sau                                           │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie de neurochirurgie sau                                                           │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie de neurochirurgie pediatrică                                                    │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului   │    │    │
│   │  sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi         │    │    │
│   │  categoria ...)                                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- unitate de transfuzie sanguină                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   │- structură de radiologie şi imagistică medicală cu posibilitatea efectuării             │    │    │
│   │  radiografiilor specifice (inclusiv membre pelvine în ortostatism)                      │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- laborator de analize medicale                                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│- bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale  │    │    │
│   │  cu flux laminar vertical                                                               │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul va asigura     │    │    │
│   │  o sală operatorie exclusiv pentru cazurile septice                                     │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│- secţie / compartiment de recuperare, medicină fizică şi balneologie                    │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei    │    │    │
│   │  medicale conform prevederilor legale în vigoare                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                 │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- ortopedie-traumatologie sau                                                            │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- ortopedie pediatrică sau                                                               │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- chirurgie şi ortopedie pediatrică sau                                                  │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- neurochirurgie sau                                                                     │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- neurochirurgie pediatrică                                                              │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- ATI                                                                                    │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- paraclinice - laborator de analize medicale                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- paraclinice - radiologie şi imagistică medicală                                        │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ortopedie - traumatologie    │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                          │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ortopedie pediatrică conform │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul   │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                                  │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie şi ortopedie       │    │    │
│   │pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească      │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                            │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurochirurgie conform       │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul   │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                                  │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurochirurgie pediatrică    │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                              │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Atestat de studii complementare în chirurgie spinală deţinut de:                         │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- 2 medici de specialitate ortopedie-traumatologie sau                                   │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- 2 medici de specialitate ortopedie pediatrică sau                                      │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- 2 medici de specialitate chirurgie şi ortopedie pediatrică sau                         │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- 2 medici de specialitate neurochirurgie sau                                            │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- 2 medici de specialitate neurochirurgie pediatrică                                     │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului   │    │    │
│   │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie     │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul       │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare          │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru mobilizare│    │    │
│   │rapidă                                                                                   │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ortopedie - traumatologie    │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi  │    │    │
│   │al asistenţilor medicali ... )                                                           │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 8.│Personal medical încadrat în structura de specialitate în prevenirea infecţiilor         │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare          │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1 │Aparat electro-coagulare pentru chirurgie spinală (bipolar)                              │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2 │Aparat de monitorizare potenţiale evocate                                                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3 │Microscop chirurgical                                                                    │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


       Semnătura            Semnătura                  Semnătura

        MANAGER        MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL



    CAP. 5 

    CAS .............. .
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐
│        Unitatea sanitară:   │          AVIZAT             │     NEAVIZAT    │
├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│   ................... .     │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘

         Semnătura                        Semnătura                Semnătura

PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL     DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE      MEDIC ŞEF


    ANEXA 13 J.4


                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                   Pentru includerea în Programul naţional de
                 ortopedie - Tratamentul prin chirurgie spinală


    Judeţul ..........................
    Localitatea .......................
    Unitatea sanitară .....................
    Adresă .................................
    Telefon ..........................
    Fax .........................
    E-mail .....................
    Manager*):               Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Medic coordonator:       Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................
    Director medical:        Nume ............. Prenume ..............
                             Adresă .............................
                             Telefon .........  fax ...............
                             E-mail ..................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────


    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de        │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                             │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată:                             │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- secţie de ortopedie - traumatologie sau                                                │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- secţie de neurochirurgie                                                               │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului   │    │    │
│   │  sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi         │    │    │
│   │  categoria ....)                                                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- unitate de transfuzie sanguină                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- structură de radiologie şi imagistică medicală cu posibilitatea efectuării             │    │    │
│   │  radiografiilor specifice (inclusiv coloana cervico-toraco-lombo-sacrata în             │    │    │
│   │  ortostatism)                                                                           │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│- laborator de analize medicale                                                          │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│- bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialităţi chirurgicale  │    │    │
│   │  cu flux laminar vertical                                                               │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul are o sală     │    │    │
│   │  operatorie exclusiv pentru cazurile septice                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei    │    │    │
│   │  medicale conform prevederilor legale în vigoare                                        │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                 │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│- ortopedie - traumatologie sau                                                          │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │- neurochirurgie                                                                         │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│- ATI                                                                                    │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│- paraclinice - laborator de analize medicale                                            │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│- paraclinice - radiologie şi imagistică medicală                                        │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ortopedie - traumatologie    │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin   │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                          │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurochirurgie conform       │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul   │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010                                                      │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│2 medici de specialitate ortopedie - traumatologie cu atestat de studii complementare în │    │    │
│   │chirurgie spinală sau                                                                    │    │    │
│   │                                                                                         ├────┼────┤
│   │2 medici de specialitate neurochirurgie cu atestat de studii complementare în chirurgie  │    │    │
│   │spinală                                                                                  │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului   │    │    │
│   │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie     │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul       │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare          │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru mobilizare│    │    │
│   │rapidă                                                                                   │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică  │    │    │
│   │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească        │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de    │    │    │
│   │specialitate şi al asistenţilor medicali ... )                                           │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor         │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare          │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                         │ DA │ NU │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Aparat electro-coagulare pentru chirurgie spinală (bipolar)                              │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Aparat de monitorizare potenţiale evocate                                                │    │    │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Microscop chirurgical                                                                    │    │    │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.


       Semnătura            Semnătura                  Semnătura

        MANAGER        MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL



    CAP. 5 

    CAS .............. .
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┐
│        Unitatea sanitară:   │          AVIZAT             │     NEAVIZAT    │
├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┤
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│   ................... .     │                             │                 │
│                             │                             │                 │
│                             │                             │                 │
└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┘

         Semnătura                        Semnătura                Semnătura

PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL     DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE      MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 J.5

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                   Pentru includerea în Programul naţional de
                ortopedie - Tratamentul copiilor cu malformaţii
                   congenitale grave vertebrale care necesită
                            instrumentaţie specifică

    Judeţul .............................................................
    Localitatea .........................................................
    Unitatea sanitară ...................................................
    Adresă ..............................................................
    Telefon .............................................................
    Fax .................................................................
    E-mail ..............................................................
    Manager*):           Nume ............... Prenume ...............
                         Adresă .....................................
                         Telefon ............ fax ...................
                         E-mail .....................................
    Medic coordonator:   Nume ............. Prenume ...................
                         Adresă .....................................
                         Telefon ............ fax ...................
                         E-mail .....................................
    Director medical:    Nume ............. Prenume ....................
                         Adresă .....................................
                         Telefon ............ fax ...................
                         E-mail .....................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - secţie de chirurgie şi ortopedie pediatrică sau                                    │    │    │
│   │   - secţie ortopedie pediatrică                                                        ├────┼────┤
│   │                                                                                        │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului           │    │    │
│   │   ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare      │    │    │
│   │   (precizaţi categoria....)                                                            │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - unitate de transfuzie sanguină                                                     │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│   - structură de radiologie şi imagistică medicală cu posibilitatea efectuării         │    │    │
│   │   radiografiilor specifice (inclusiv coloana cervico-toraco-lombo-sacrată în           │    │    │
│   │   ortostatism)                                                                         │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│   - laborator de analize medicale                                                      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│   - bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialităţi           │    │    │
│   │   chirurgicale cu flux laminar vertical                                                │    │    │
│   │   - în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul va asigura │    │    │
│   │   o sală operatorie exclusiv pentru cazurile septice                                   │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.│   - secţie / compartiment de recuperare, medicină fizică şi balneologie                │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 8.│   - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei│    │    │
│   │   medicale conform prevederilor legale în vigoare                                      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - chirurgie şi ortopedie pediatrică sau                                              │    │    │
│   │   - ortopedie pediatrică                                                               ├────┼────┤
│   │                                                                                        │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - ATI                                                                                │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - paraclinice - laborator de analize medicale                                        │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│   - paraclinice - radiologie şi imagistică medicală                                    │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie şi ortopedie      │    │    │
│   │pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească     ├────┼────┤
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                           │    │    │
│   │                                                                                        │    │    │
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie ortopedie         │    │    │
│   │pediatrică conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească     │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de   │    │    │
│   │specialitate şi al asistenţilor medicali ... )                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│   │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... )              │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru          │    │    │
│   │mobilizare rapida                                                                       │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică │    │    │
│   │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească       │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. medicilor de    │    │    │
│   │specialitate şi al asistenţilor medicali ... )                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Dispozitive medicale VEPTR                                                              │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

         Semnătura                   Semnătura                  Semnătura


          MANAGER                MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL


    CAP. 5 

    CAS ........... .

┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐
│       Unitatea sanitară:         │     AVIZAT     │       NEAVIZAT         │
│                                  │                │                        │
├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│                                  │                │                        │
│   ........................... .  │                │                        │
│                                  │                │                        │
└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘

           Semnătura                  Semnătura                   Semnătura

   PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 J.6

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                   Pentru includerea în Programul naţional de
                    ortopedie - Tratamentul instabilităţilor
                  articulare cronice prin implanturi de fixare

    Judeţul ...............................................................
    Localitatea ...........................................................
    Unitatea sanitară .....................................................
    Adresă ................................................................
    Telefon ...............................................................
    Fax ...................................................................
    E-mail ................................................................
    Manager*):         Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă .......................................
                       Telefon .............. fax ...................
                       E-mail .......................................
    Medic coordonator: Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă .......................................
                       Telefon .............. fax ...................
                       E-mail .......................................
    Director medical:  Nume .................. Prenume ...............
                       Adresă ........................................
                       Telefon ............... fax ...................
                       E-mail ........................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - secţie de ortopedie - traumatologie                                                │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului           │    │    │
│   │   ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare      │    │    │
│   │   (precizaţi categoria ...)                                                            │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - unitate de transfuzie sanguină                                                     │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│   - structură de radiologie şi imagistică medicală cu posibilitatea efectuării         │    │    │
│   │   radiografiilor specifice (inclusiv membre pelvine în ortostatism)                    │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│   - structură de explorări funcţionale - endoscopie articulară                         │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│   - laborator de analize medicale                                                      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.│   - bloc operator cu sală operatorie cu circuit separat de alte specialităţi           │    │    │
│   │   chirurgicale cu flux laminar vertical                                                │    │    │
│   │   - în cazul în care sala operatorie nu are flux laminar vertical, spitalul va asigura │    │    │
│   │   o sală operatorie exclusiv pentru cazurile septice)                                  │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 8.│   - secţie/ compartiment /cabinet medical de recuperare, medicină fizică şi balneologie│    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 9.│   - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei│    │    │
│   │   medicale conform prevederilor legale în vigoare                                      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - ortopedie - traumatologie                                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - ATI                                                                                │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - paraclinice - laborator de analize medicale                                        │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│   - paraclinice - radiologie şi imagistică medicală                                    │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ortopedie - traumatologie   │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin  │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi │    │    │
│   │al asistenţilor medicali ... )                                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│2 medici de specialitate ortopedie - traumatologie cu atestat de studii complementare în│    │    │
│   │chirurgie artroscopică                                                                  │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│   │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Personal specializat de recuperare / kinetoterapie la patul pacientului pentru          │    │    │
│   │mobilizare rapidă                                                                       │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică │    │    │
│   │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească       │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de   │    │    │
│   │specialitate şi al asistenţilor medicali ... )                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de explorări funcţionale    │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin  │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi │    │    │
│   │al asistenţilor medicali ... )                                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Linie de artroscopie (endoscopie articulară)                                            │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Truse specifice pentru tratamentul instabilităţilor articulare cronice                  │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

         Semnătura                   Semnătura                  Semnătura


          MANAGER                MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL


    CAP. 5 

    CAS ........ .

┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐
│       Unitatea sanitară:         │     AVIZAT     │       NEAVIZAT         │
│                                  │                │                        │
├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│                                  │                │                        │
│   ........................... .  │                │                        │
│                                  │                │                        │
└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘

           Semnătura                  Semnătura                   Semnătura

   PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 K

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                   Pentru includerea în Programul naţional de
                   supleere a funcţiei renale la bolnavii cu
                          insuficienţă renală cronică

    Judeţul ...............................................................
    Localitatea ...........................................................
    Unitatea sanitară .....................................................
    Adresă ................................................................
    Telefon ...............................................................
    Fax ...................................................................
    E-mail ................................................................
    Reprezentant legal*)   Nume ................. Prenume ...............
                           Adresă .......................................
                           Telefon .............. fax ...................
                           E-mail .......................................
    Medic şef              Nume ................. Prenume ...............
                           Adresă .......................................
                           Telefon .............. fax ...................
                           E-mail .......................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine reprezentantului legal.
──────────


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I.│Unitate sanitară de dializă care îndeplineşte condiţiile prevăzute în Regulamentul de organizare  │
│   │şi funcţionare a unităţilor de dializă publice şi private, aprobat prin Ordinul ministrului       │
│   │sănătăţii nr. 1718/2004, cu modificările şi completările ulterioare privind:                      │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│ structură                                                                              │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│ dotare                                                                                 │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│ personal                                                                               │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

              Semnătura                            Semnătura

         REPREZENTANT LEGAL                        MEDIC ŞEF


    CAP. 1 

    CAS ............. .
┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐
│       Unitatea sanitară:         │     AVIZAT     │       NEAVIZAT         │
│                                  │                │                        │
├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│                                  │                │                        │
│   ........................... .  │                │                        │
│                                  │                │                        │
└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘

           Semnătura                  Semnătura                   Semnătura

   PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 L

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                    Pentru includerea în Programul naţional
                 de terapie intensivă a insuficienţei hepatice

    Judeţul ...............................................................
    Localitatea ...........................................................
    Unitatea sanitară .....................................................
    Adresă ................................................................
    Telefon ...............................................................
    Fax ...................................................................
    E-mail ................................................................
    Manager*):         Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă .......................................
                       Telefon .............. fax ...................
                       E-mail .......................................
    Medic coordonator: Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă .......................................
                       Telefon .............. fax ...................
                       E-mail .......................................
    Director medical:  Nume .................. Prenume ...............
                       Adresă ........................................
                       Telefon ............... fax ...................
                       E-mail ........................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│   │asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti               │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - secţie de gastroenterologie sau                                                    │    │    │
│   │   - secţie de pediatrie sau                                                            ├────┼────┤
│   │   - secţie de boli infecţioase                                                         │    │    │
│   │                                                                                        ├────┼────┤
│   │                                                                                        │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - Secţie / compartiment ATI sau terapie intensivă                                    │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - laborator de analize medicale                                                      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   │   - structură de primiri urgenţe a bolnavilor cu insuficienţă hepatică (precizaţi tipul│    │    │
│   │   structurii: UPU, CPU sau CPU-S)                                                      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│   - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei│    │    │
│   │   medicale conform prevederilor legale în vigoare                                      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - gastroenterologie sau                                                              │    │    │
│   │   - pediatrie sau                                                                      ├────┼────┤
│   │   - boli infecţioase                                                                   │    │    │
│   │                                                                                        ├────┼────┤
│   │                                                                                        │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - ATI sau terapie intensivă                                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│III│Asigurarea accesului la investigaţii paraclinice de înaltă performanţă                            │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - structură proprie de radiologie şi imagistică medicală - CT sau                    │    │    │
│   │   - contract cu o unitate sanitară pentru efectuarea acestei investigaţii paraclinice  ├────┼────┤
│   │                                                                                        │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - structură proprie de radiologie şi imagistică medicală - RMN sau                   │    │    │
│   │   - contract cu o unitate sanitară pentru efectuarea acestei investigaţii paraclinice  ├────┼────┤
│   │                                                                                        │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3.
    Criterii privind structura de personal


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de gastroenterologie conform   │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                                 │    │    │
│   │                                                                                        ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de pediatrie conform           │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                                 │    │    │
│   │                                                                                        ├────┼────┤
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de boli infecţioase conform    │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al   │    │    │
│   │asistenţilor medicali ...)                                                              │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de ATI sau    │    │    │
│   │terapie intensivă conform Regulamentului de organizare şi funcţionare a secţiilor şi    │    │    │
│   │compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă din unităţile sanitare, cu           │    │    │
│   │completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu   │    │    │
│   │modificările şi completările ulterioare (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al  │    │    │
│   │asistenţilor medicali ...)                                                              │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de primiri urgenţe conform  │    │    │
│   │normativului de personal prevăzut prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1706/2007      │    │    │
│   │privind conducerea şi organizarea unităţilor şi compartimentelor de primire a           │    │    │
│   │urgenţelor, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi nr. medicilor de      │    │    │
│   │specialitate şi al asistenţilor medicali ...)                                           │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Aparatură pentru dializa hepatică                                                       │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Aparat de hemofiltrare şi plasmafereză                                                  │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

         Semnătura                   Semnătura                  Semnătura


          MANAGER                MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL


    CAP. 5 

    CAS ............. .
┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐
│       Unitatea sanitară:         │     AVIZAT     │       NEAVIZAT         │
│                                  │                │                        │
├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│                                  │                │                        │
│   ........................... .  │                │                        │
│                                  │                │                        │
└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘

           Semnătura                  Semnătura                   Semnătura

   PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 M.1

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                   Pentru includerea în Programul naţional de
                 diagnostic şi tratament cu ajutorul aparaturii
                    de înaltă performanţă - Subprogramul de
                           radiologie intervenţională

    Judeţul ...............................................................
      Localitatea ...........................................................
      Unitatea sanitară .....................................................
      Adresă ................................................................
      Telefon ...............................................................
      Fax ...................................................................
      E-mail ................................................................
      Manager*):         Nume ................. Prenume ...............
                         Adresă .......................................
                         Telefon .............. fax ...................
                         E-mail .......................................
      Medic coordonator: Nume ................. Prenume ...............
                         Adresă .......................................
                         Telefon .............. fax ...................
                         E-mail .......................................
      Director medical:  Nume .................. Prenume ...............
                         Adresă ........................................
                         Telefon ............... fax ...................
                         E-mail ........................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - secţie de specialitate neurochirurgie sau                                          │    │    │
│   │   - secţie de specialitate chirurgie vasculară                                         ├────┼────┤
│   │                                                                                        │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinul ministrului │    │    │
│   │   sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi       │    │    │
│   │   categoria ...)                                                                       │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - structură de radiologie şi imagistică medicală - CT                                │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│   │   - laborator de angiografie                                                           │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│   - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei│    │    │
│   │   medicale conform prevederilor legale în vigoare                                      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - chirurgicale(neurochirurgie sau chirurgie vasculară)                               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - radiologie şi imagistică medicală                                                  │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - ATI                                                                                │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de radiologie şi         │    │    │
│   │imagistică medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală          │    │    │
│   │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr.   │    │    │
│   │medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... )                             │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurochirurgie conform      │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  ├────┼────┤
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau                                                 │    │    │
│   │                                                                                        │    │    │
│   │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie vasculară conform │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al      │    │    │
│   │asistenţilor medicali ...)                                                              │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│   │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie conform   │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al      │    │    │
│   │asistenţilor medicali ...)                                                              │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Angiograf                                                                               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│CT                                                                                      │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

         Semnătura                   Semnătura                  Semnătura


          MANAGER                MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL


    CAP. 5 

    CAS ............. .
┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐
│       Unitatea sanitară:         │     AVIZAT     │       NEAVIZAT         │
│                                  │                │                        │
├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│                                  │                │                        │
│   ........................... .  │                │                        │
│                                  │                │                        │
└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘

           Semnătura                  Semnătura                   Semnătura

   PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 M.2


                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                Pentru includerea în Subprogramul de diagnostic
                    şi tratament al epilepsiei rezistente la
                            tratamentul medicamentos

    Judeţul ...............................................................
    Localitatea ...........................................................
    Unitatea sanitară .....................................................
    Adresă ................................................................
    Telefon ...............................................................
    Fax ...................................................................
    E-mail ................................................................
    Manager*):         Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă .......................................
                       Telefon .............. fax ...................
                       E-mail .......................................
    Medic coordonator: Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă .......................................
                       Telefon .............. fax ...................
                       E-mail .......................................
    Director medical:  Nume .................. Prenume ..............
                       Adresă .......................................
                       Telefon ............... fax ..................
                       E-mail .......................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│  I│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - secţie de neurochirurgie                                                           │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - secţie de neurologie                                                               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului           │    │    │
│   │   ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare      │    │    │
│   │   (precizaţi categoria ...)                                                            │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│   - structură de explorări funcţionale - explorări ale sistemului nervos               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│   - structură de radiologie şi imagistică medicală - RMN                               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│   - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei│    │    │
│   │   medicale conform prevederilor legale în vigoare                                      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│   - neurochirurgie                                                                     │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - neurologie                                                                         │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - ATI                                                                                │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurochirurgie conform      │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al      │    │    │
│   │asistenţilor medicali ... )                                                             │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│2 medici de specialitate neurochirurgie cu supraspecializare în neurochirurgie          │    │    │
│   │funcţională şi stereotaxică                                                             │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurologie conform          │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al       │    │    │
│   │asistenţilor medicali ...)                                                              │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Medic de specialitatea neurologie cu atestat de studii complementare EEG şi             │    │    │
│   │                                                                                        ├────┼────┤
│   │medic de specialitate neurologie cu atestat de studii complementare EMG şi              │    │    │
│   │                                                                                        ├────┼────┤
│   │medic de specialitate neurologie cu atestat de studii complementare PEC                 │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică │    │    │
│   │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească       │    │    │
│   │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. medicilor de    │    │    │
│   │specialitate şi al asistenţilor medicali ... )                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│   │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 7.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4.
    Criterii privind dotarea


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Aparatură complexă de stereotaxie (sistem complet Leksell ce include cadru stereotactic,│    │    │
│   │arc stereotactic, unitatea de calcul şi softul necesar planificării intervenţiilor      │    │    │
│   │stereotactice)                                                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Electroencefalograf clasic                                                              │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Electroencefalograf computerizat                                                        │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Electromiograf                                                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Aparat de potenţiale evocate                                                            │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│Aparat RMN                                                                              │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

         Semnătura                   Semnătura                  Semnătura


          MANAGER                MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL


    CAP. 5 

    CAS ............. .
┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐
│       Unitatea sanitară:         │     AVIZAT     │       NEAVIZAT         │
│                                  │                │                        │
├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│                                  │                │                        │
│   ........................... .  │                │                        │
│                                  │                │                        │
└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘

           Semnătura                  Semnătura                   Semnătura

   PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 M.3


                             CHESTIONAR DE EVALUARE
                 Pentru includerea în Subprogramul de tratament
                        al hidrocefaliei congenitale sau
                               dobândite la copil

    Judeţul ...............................................................
    Localitatea ...........................................................
    Unitatea sanitară .....................................................
    Adresă ................................................................
    Telefon ...............................................................
    Fax ...................................................................
    E-mail ................................................................
    Manager*):         Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă .......................................
                       Telefon .............. fax ...................
                       E-mail .......................................
    Medic coordonator: Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă .......................................
                       Telefon .............. fax ...................
                       E-mail .......................................
    Director medical:  Nume .................. Prenume ...............
                       Adresă ........................................
                       Telefon ............... fax ...................
                       E-mail ........................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - secţie de specialitate neurochirurgie sau                                          │    │    │
│   │   - secţie de specialitate neurochirurgie pediatrică                                   │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului           │    │    │
│   │   ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare      │    │    │
│   │   (precizaţi categoria ...)                                                            │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - bloc operator cu sală de operaţie dotată pentru realizarea intervenţiilor din      │    │    │
│   │   domeniul neurochirurgiei pediatrice                                                  │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│   - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei│    │    │
│   │   medicale conform prevederilor legale în vigoare                                      │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│II.│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile:                │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│   │   - neurochirurgie sau                                                                 │    │    │
│   │   - neurochirurgie pediatrică                                                          │    │    │
│   │   - ATI                                                                                │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│III│Asigurarea accesului la servicii medicale de specialitate pediatrie                               │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - secţie/compartiment de pediatrie/neonatologie în structura proprie sau             │    │    │
│   │                                                                                        ├────┼────┤
│   │   - contract cu o unitate sanitară pentru asigurarea asistenţei medicale de            │    │    │
│   │   specialitate pediatrie/neonatologie                                                  │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│IV.│Circuite specifice                                                                                │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│Circuite funcţionale care asigură izolarea specifică a copilului mic sau nou-născutului │    │    │
│   │tratat cu hidrocefalie                                                                  │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurochirurgie conform      │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (cel puţin un specialist are expertiză în patologia │    │    │
│   │neurochirurgicală pediatrică) sau                                                       ├────┼────┤
│   │                                                                                        │    │    │
│   │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurochirurgie pediatrică   │    │    │
│   │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin  │    │    │
│   │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi  │    │    │
│   │al asistenţilor medicali ... )                                                          │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│   │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Asistente medicale cu experienţă în îngrijirea nou-născuţilor şi/sau copiilor           │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 4
    Criterii privind dotarea


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Aparat de anestezie cu circuite pentru copil cu greutate minimă de 1500 g               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Incubator                                                                               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Ventilator copil                                                                        │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 4.│Echipament pentru monitorizare permanentă a funcţiilor vitale ale copilului mic         │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 5.│Microperfuzoare                                                                         │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 6.│Sisteme adecvate de alimentaţie parenterală sau naso-gastrică                           │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

         Semnătura                   Semnătura                  Semnătura


          MANAGER                MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL


    CAP. 5 

    CAS ............. .
┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐
│       Unitatea sanitară:         │     AVIZAT     │       NEAVIZAT         │
│                                  │                │                        │
├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│                                  │                │                        │
│   ........................... .  │                │                        │
│                                  │                │                        │
└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘

           Semnătura                  Semnătura                   Semnătura

   PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF



    ANEXA 13 M.4

                             CHESTIONAR DE EVALUARE
               Pentru includerea în Subprogramul de tratament al
                         durerii neuropate prin implant
                           de neurostimulator medular

    Judeţul ...............................................................
    Localitatea ...........................................................
    Unitatea sanitară .....................................................
    Adresă ................................................................
    Telefon ...............................................................
    Fax ...................................................................
    E-mail ................................................................
    Manager*):         Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă .......................................
                       Telefon .............. fax ...................
                       E-mail .......................................
    Medic coordonator: Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă .......................................
                       Telefon .............. fax ...................
                       E-mail .......................................
    Director medical:  Nume ................. Prenume ...............
                       Adresă ........................................
                       Telefon ............... fax ...................
                       E-mail ........................................

──────────
    *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului.
──────────

    CAP. 1
    Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de       │    │    │
│   │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti                            │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 2
    Criterii privind structura organizatorică


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤
│ I.│Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată:                         │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤
│ 1.│   - secţie de neurochirurgie                                                           │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│   - secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului           │    │    │
│   │   ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare      │    │    │
│   │   (precizaţi categoria)                                                                │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│   - structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei│    │    │
│   │   medicale conform prevederilor legale în vigoare                                      │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    CAP. 3
    Criterii privind structura de personal


┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐
│   │                                                                                        │ DA │ NU │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurochirurgie conform      │    │    │
│   │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul  │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al       │    │    │
│   │asistenţilor medicali ...)                                                              │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului  │    │    │
│   │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie    │    │    │
│   │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul      │    │    │
│   │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare         │    │    │
│   │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)               │    │    │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤
│ 3.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor        │    │    │
│   │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare         │    │    │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘


    Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.

         Semnătura                   Semnătura                  Semnătura


          MANAGER                MEDIC COORDONATOR           DIRECTOR MEDICAL


    CAP. 5 

    CAS ............. .
┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐
│       Unitatea sanitară:         │     AVIZAT     │       NEAVIZAT         │
│                                  │                │                        │
├──────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│                                  │                │                        │
│   ........................... .  │                │                        │
│                                  │                │                        │
└──────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘

           Semnătura                  Semnătura                   Semnătura

   PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL   DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE    MEDIC ŞEF


                                      -----



Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ordin, Alte Institutii,  ORDIN nr. 736 din 15 septembrie 2016

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016
x
Inscrie e-mailul tau pentru a primi zilnic
informatii despre CE, CAND si CUM s-a intamplat
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016