┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────────┐
│Nume │Iniţiala │ │Cod de identificare │
│ │tatălui │ │fiscală │
├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┴─────────┤ ├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│Prenume │ │ │
├──────────────────────────────────────────┤ ├─────────────────────────┤
│ │ │Paşaport/Carte de │
│ │ │identitate │
├────────────────────────────────┬─────────┤ ├─────────────────────────┤
│Strada │Număr │ │Seria Nr. │
├────────────────────────────────┼─────────┤ ├─────────────────────────┤
│ │ │ │Banca │
├──────────┬─────┬────┬──┬───────┴─────────┤ ├─────────────────────────┤
│Bloc │Scara│Etaj│Ap│Judeţ/sector │ │Cont bancar (IBAN) │
├──────────┼─────┼────┼──┼─────────────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────┴────┴──┼─────────────────┤ └─────────────────────────┤
│Localitate│ │Cod poştal │ │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┼─────────┬─────────────────────────┤
│Telefon │ │Fax │E-mail │ │
├──────────┴─────────────┴─────────────────┴─────────┴─────────────────────────┤
│Ţara │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ II. DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────────────────────┐
│Nume, prenume/Denumire │ │Cod de identificare │
│ │ │fiscală │
├──────────────────────────────────────────┼─────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┤ ├─┴─┴─┼─┴─┴┬┴─┴─┴┬┴─┴─┼─┴─┤
│Strada │ │Număr│Bloc│Scară│Etaj│Ap │
├──────────────────────────────────────────┤ ├─────┼────┼─────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┬────────────────────┴─────────┴─────┼────┴─────┴────┴───┤
│Judet/Sector │Localitate │Cod poştal │
├─────────────────────┼────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────┼────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Nr /data act │ │ │
│împuternicire │Telefon │E-mail │
├─────────────────────┼────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ │Fax │ │
└─────────────────────┴────────────────────────────────────┴───────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│III. DATE PRIVIND EXCEPTAREA DE LA PLATA CONTRIBUŢIEI DE ASIGURĂRI SOCIALE │
│DE SĂNĂTATE │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│Semnătură contribuabil │ Semnătură împuternicit │
└─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Loc rezervat organului fiscal │
│ Nr. înregistrare Data: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Număr de operator de date cu caracter personal 759