Anexã la declaraţia privind stocurile
de zahãr, izoglucozã şi fructozã
Stocurile de zahãr brut din trestie de zahãr se exprimã în echivalent zahãr
alb, calculate la un randament de 92%. Izoglucoza se exprimã în echivalent
substanţã uscatã. Cantitãţile se exprimã în tone, cu o precizie de 3
zecimale.
1. Data începerii activitãţii economice (zi/lunã/an) [][] [][] [][][][]
2. Situaţia stocului la 1 ianuarie 2007
┌────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ │ Zahãr │ Izoglucozã │ Fructozã │
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│1 ianuarie 2007 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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3. Situaţia stocurilor în cazul operatorilor economici care au început
activitatea înainte de 1 ianuarie 2005:
┌────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ │ Zahãr │ Izoglucozã │ Fructozã │
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│1 ianuarie 2007 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│1 ianuarie 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│1 ianuarie 2005 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│1 ianuarie 2004 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 ianuarie 2003 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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4. Situaţia stocurilor în cazul operatorilor economici care au activitatea
dupã data de 1 ianuarie 2005:
┌────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ │ Zahãr │ Izoglucozã │ Fructozã │
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│1 februarie 2005│ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 martie 2005 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 aprilie 2005 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 mai 2005 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 iunie 2005 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 iulie 2005 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 august 2005 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 septembrie │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
│2005 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│1 octombrie 2005│ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 noiembrie 2005│ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 decembrie 2005│ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 ianuarie 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 februarie 2006│ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 martie 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 aprilie 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 mai 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 iunie 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 iulie 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 august 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 septembrie │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
│2006 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│1 octombrie 2006│ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 noiembrie 2006│ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 decembrie 2006│ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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5. Situaţia stocurilor de zahãr în cazul operatorilor economici la care se
referã <>art. 6 din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 124/2006 :
┌─────────────────┬───────────────────┐
│ │ Zahãr │
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│1 ianuarie 2005 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 februarie 2005 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 martie 2005 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 aprilie 2005 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 mai 2005 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 iunie 2005 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 iulie 2005 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 august 2005 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 septembrie 2005│ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 octombrie 2005 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 noiembrie 2005 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 decembrie 2005 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 ianuarie 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│1 februarie 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 martie 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 aprilie 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ │ │
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│1 mai 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 iunie 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 iulie 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 august 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 septembrie 2006│ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 octombrie 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 noiembrie 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 decembrie 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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│ │ │
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│1 ianuarie 2007 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
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6. Situaţia cantitãţilor de zahãr produse anual în perioada 2003-2006:
┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ Producţie de zahãr │
│An ├────────────────┬────────────────┬────────────────┬────────────────┤
│ │Din sfeclã de │Din sirop de │Procesat din │ TOTAL │
│ │zahãr indigenã │zahãr (zeamã │zahãr brut din │ (1+2+3) │
│ │şi din import │goasã) din │import │ │
│ │ │import │ │ │
├────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬┬┬┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬┬┬┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬┬┬┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬┬┬┤
│2006│ │ │ │ │ │ │,││││ │ │ │ │ │ │,││││ │ │ │ │ │ │,││││ │ │ │ │ │ │,││││
├────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┴┴┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┴┴┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┴┴┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┴┴┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬┬┬┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬┬┬┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬┬┬┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬┬┬┤
│2005│ │ │ │ │ │ │,││││ │ │ │ │ │ │,││││ │ │ │ │ │ │,││││ │ │ │ │ │ │,││││
├────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┴┴┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┴┴┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┴┴┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┴┴┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬┬┬┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬┬┬┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬┬┬┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬┬┬┤
│2004│ │ │ │ │ │ │,││││ │ │ │ │ │ │,││││ │ │ │ │ │ │,││││ │ │ │ │ │ │,││││
├────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┴┴┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┴┴┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┴┴┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┴┴┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬┬┬┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬┬┬┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬┬┬┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬┬┬┤
│2003│ │ │ │ │ │ │,││││ │ │ │ │ │ │,││││ │ │ │ │ │ │,││││ │ │ │ │ │ │,││││
└────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┴┴┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┴┴┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┴┴┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┴┴┘
7. Situaţia cantitãţilor de izoglucozã produse şi vândute anual în
perioada 2003-2006:
┌──────┬───────────────────┐
│An │ Vânzãri │
├──────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
├──────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ │ │
├──────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 2005 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
├──────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ │ │
├──────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 2004 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
├──────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ │ │
├──────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 2003 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
└──────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8. Situaţia cantitãţilor de izoglucozã produse şi vândute anual în perioada
2003-2006:
┌──────┬───────────────────┬───────────────────┐
│An │ Producţia │ Vânzãri │
├──────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 2006 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
├──────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ │ │ │
├──────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 2005 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
├──────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ │ │ │
├──────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 2004 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
├──────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ │ │ │
├──────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 2003 │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
└──────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9. Cantitãţile deţinute la data de 1 ianuarie 2007 care sunt rezultatul:
a)creşterii volumului producţiei şi al vânzãrilor cel puţin într-o mãsurã
egalã cu creşterea stocurilor:
┌───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ Zahãr │ Izoglucozã │ Fructozã │
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
b)dezvoltãrii capacitãţii de producţie ca urmare a investiţiilor
efectuate:
┌───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ Zahãr │ Izoglucozã │ Fructozã │
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
c)extinderii obiectivului de activitate:
┌───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ Zahãr │ Izoglucozã │ Fructozã │
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
d)schimbãrii structurii producţiei sau a reţetei de fabricaţie a produselor
zaharoase:
┌───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ Zahãr │ Izoglucozã │ Fructozã │
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
e)fuzionãrii,divizãrii sau înfiinţãrii de noi societãţi:
┌───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ Zahãr │ Izoglucozã │ Fructozã │
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
10. Total cantitãţi declarate la pct. 9 lit. a-e:
┌───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ Zahãr │ Izoglucozã │ Fructozã │
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul în
declaraţii, confirm pe propria rãspundere exactitatea datelor prezentate.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ Semnãtura şi ştampila│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Anexã la declaraţia privind stocurile
de produse agroalimentare
Formularul se completeazã separat pentru fiecare produs agroalimentar al
cãrui stoc la data de 1 ianuarie 2007 depãşeşte cantitatea specificã stabilitã
prin Ordinul ministrului agriculturii, pãdurilor şi dezvoltãrii rurale nr.
5/2007, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 36 din 18
ianuarie 2007. Cantitãţile se exprimã în tone, cu o precizie de 3 zecimale.
1. Denumirea mãrfii (conform codului tarifar)
[][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
[][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
2. Cod tarifar [][][][][][][][][][]
3. Nivelul stocului la 1 ianuarie 2007 [][][][][][][,][][][]
4. Nivelul mediu al stocului (determinat conform prevederilor art. 21 din
<>Ordonanţa de urgenţã a Guvernului nr. 124/2006 privind stocurile
excedentare de zahãr, produse zaharoase şi alte produse agroalimentare)
[][][][][][][,][][][]
5. Cantitãţile deţinute la data de 1 ianuarie 2007 care sunt rezultatul:
a)creşterii volumului producţiei şi al vânzãrilor cel puţin într-o
mãsurã egalã cu creşterea stocurilor
[][][][][][][,][][][]
b)dezvoltãrii capacitãţii de producţie ca urmare a investiţiilor efectuate
[][][][][][][,][][][]
c)extinderii obiectului de activitate [][][][][][][,][][][]
d)schimbãrii structurii producţiei, dacã aceasta a avut loc înainte de data
de 1 septembrie 2006
[][][][][][][,][][][]
e)fuzionãrii, divizãrii sau înfiinţãrii de noi societãţi comerciale
[][][][][][][,][][][]
6. Cantitãţile deţinute la data de 1 ianuarie 2007:
a)care sunt distruse, deteriorate sau care nu pot fi puse în liberã
circulaţie pe teritoriul vamal al Uniunii Europene în perioada scursã de la
1 ianuarie 2007 pânã la data transmiterii declaraţiei, dar nu mai târziu de
15 martie 2007, fãrã a beneficia de sprijin la export.
[][][][][][][,][][][]
7. Total cantitãţi declarate la pct. 5 şi 6
[][][][][][][,][][][]
8. Cantitãţi puse în liberã circulaţie sau exportate lunar în anul 2006:
┌────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│Luna │Cantitãţi puse în liberã │ Cantitãţi exportate │
│ │circulaţie │ │
├────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│Ianuarie │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Februarie │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Martie │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Aprilie │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Mai │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Iunie │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Iulie │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│August │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Septembrie │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Octombrie │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Noiembrie │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Decembrie │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ,│ │ │ │
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Cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul în
declaraţii, confirm pe propria rãspundere exactitatea datelor prezentate.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ Semnãtura şi ştampila│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘