┌────┬───────────────┬──────────┬────────────┬──────────┐
│ │ │ │Numărul de │ │
│ │ │ │certificate │ │
│ │ │ │de emisii de│ │
│ │ │ │gaze cu │ │
│ │Denumirea │ │efect de │Valoarea │
│Nr. │creanţei │Categoria │seră │obligaţiei│
│crt.│fiscale │sumei │generate în │- lei - │
│ │ │ │anul ... şi │ │
│ │ │ │nerestituite│ │
│ │ │ │până la data│ │
│ │ │ │de 30.09 a │ │
│ │ │ │anului ... │ │
├────┼───────────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │
├────┼───────────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│ │Sumele datorate│ │ │ │
│ │de operatorul │ │ │ │
│ │instalaţiilor │ │ │ │
│ │staţionare sau │ │ │ │
│ │operatorul de │ │ │ │
│ │aeronave sau │ │ │ │
│ │operatorul din │ │ │ │
│ │sectorul │ │ │ │
│ │maritim pentru │ │ │ │
│ │nerestituirea │ │ │ │
│1. │în termen a │Penalitate│ │ │
│ │certificatelor │ │ │ │
│ │de emisii de │ │ │ │
│ │gaze cu efect │ │ │ │
│ │de seră │ │ │ │
│ │corespunzătoare│ │ │ │
│ │emisiilor de │ │ │ │
│ │gaze cu efect │ │ │ │
│ │de seră │ │ │ │
│ │generate în │ │ │ │
│ │anul anterior │ │ │ │
├────┼───────────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│2. │Total │ │ │ │
└────┴───────────────┴──────────┴────────────┴──────────┘