┌────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬────────┬────┐
│ │ Bolnavi trataţi │ Şedinţe de tratament │ │ │
│ ├─────┬─────────────────────┼─────┬─────────────────────────────────┬───────┤Suma de │OB- │
│ │ │ din care, realizat │con- │ din care, realizat │rãmase │decontat│SER-│
│ │ ├──────┬────────┬─────┤trac-├─────────┬───────┬────────┬──────┤pentru │ (lei) │VA- │
│ Serviciul │con- │ │ │ │tate │cumulat │pentru │pentru │TOTAL:│ anul │ │ŢII │
│ de │trac-│con- │transfe-│ │ │de la în-│bolnavi│bolnavi │ │ în │ │ │
│ hemodializã│tat │stanţi│raţi │TOTAL│ │ceputul │con- │trans- │ │ curs │ │ │
│ din care: │ │ │temporar│ │ │contract.│stanţi │feraţi │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ (fãrã │ │temporar│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ luna de │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ rapor- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ tare) │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼──────┼────────┼─────┼─────┼─────────┼───────┼────────┼──────┼───────┼────────┼────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4= │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │C9= │C10=C5-│C11=C9* │ C12│
│ │ │ │ │C2+C3│ │ │ │ │C7+C8 │-C6-C9 │ tarif │ │
├────────────┼─────┼──────┼────────┼─────┼─────┼─────────┼───────┼────────┼──────┼───────┼────────┼────┤
│Hemodializã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│conven- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ţionalã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼──────┼────────┼─────┼─────┼─────────┼───────┼────────┼──────┼───────┼────────┼────┤
│Hemodia- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│filtrare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│intermi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tentã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│on-line │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼──────┼────────┼─────┼─────┼─────────┼───────┼────────┼──────┼───────┼────────┼────┤
│ TOTAL: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────┴─────┴──────┴────────┴─────┴─────┴─────────┴───────┴────────┴──────┴───────┴────────┴────┘
┌─────────────────────┬────────────────────┬──────────┬────────────┐
│Serviciul de dializã │ Numãrul de bolnavi │ │ │
│ peritonealã, │ │ Suma de │ │
│ din care: ├──────────┬─────────┤ decontat │ OBSERVAŢII │
│ │contractat│ relizat │ (lei) │ │
├─────────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │
├─────────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────────┤
│Dializã peritonealã │ │ │ │ │
│ continuã │ │ │ │ │
├─────────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────────┤
│Dializã peritonealã │ │ │ │ │
│ automatã │ │ │ │ │
├─────────────────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────────┤
│ TOTAL: │ │ │ │ │
└─────────────────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────────┘
┌────────────────────────────────┬───────────────────────┬──────────────┐
│ Hemodializã, din care │ Dializã peritonealã, │ │
│ │ din care │ │
├────────────────┬───────────────┼───────────┬───────────┤ │
│ Hemodializã │Hemodiafiltrare│Dializã │Dializã │ │
│ convenţionalã │intermitentã │peritonealã│peritonealã│ TOTAL │
│ │ on-line │continuã │ automatã │ │
├────────────────┼───────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C1+C2+C3+C4│
├────────────────┼───────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
└────────────────┴───────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┘
C1 din tabelul 3 = C11 Hemodializã convenţionalã din tabelul 1
C2 din tabelul 3 = C11 Hemodiafiltrare intermitentã on-line din tabelul 1
C3 din tabelul 3 = C3 Dializã peritonealã continuã din tabelul 2
C4 din tabelul 3 = C3 Dializã peritonealã automatã din tabelul 2
Certificat în privinţa realitãţii, legalitãţii şi regularitãţii
Medic-şef/Coordonator
Furnizor, Director economic, al centrului de dializã, Întocmit
........... ................ .................... ........
Certificat în privinţa realitãţii, legalitãţii şi regularitãţii
Preşedinte- Director executiv Medic-şef, Verificat
director general, relaţii cu furnizorii,
................ ................ ............ .........
┌────────┬───────────┬────────────┬──────────┬──────────┬──────────┬───────────┐
│ │CNP bolnavi│Nr. de în- │ Nr. de │ Tarif/ │ Suma de │ │
│Nr. crt.│ cu HD │registrare │şedinţe HD│ şedinţã │ decontat │OBSERVAŢII │
│ │ │în fişa de │ realizate│ HD │ (lei) │ │
│ │ │spitalizare │ │ (lei) │ │ │
│ │ │ de zi │ │ │ │ │
│ │ │(SZ. ... ..)│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │
├────────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┤
│ ... │ │ │ │ │ │ │
├────────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┤
│ TOTAL: │ │ │ │ │ │ │
└────────┴───────────┴────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴───────────┘
┌────────┬───────────┬────────────┬───────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│ │CNP bolnavi│Nr. de în- │ Nr. de │ Tarif/ │ Suma de │ │
│Nr. crt.│ cu HD │registrare │şedinţe HD │ şedinţã │ decontat │OBSERVAŢII│
│ │transferaţi│în fişa de │ realizate │ (lei) │ (lei) │ │
│ │ temporar │spitalizare │ pentru │ │ │ │
│ │ │ de zi │ bolnavi │ │ │ │
│ │ │ │transferaţi│ │ │ │
│ │ │ │ temporar │ │ │ │
├────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │
├────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ ... │ │ │ │ │ │ │
├────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ TOTAL: │ │ │ │ │ │ │
└────────┴───────────┴────────────┴───────────┴──────────┴──────────┴──────────┘
┌──────────────────────────────────────────┐
│ TOTAL │
├───────────┬───────────┬──────────────────┤
│ Bolnavi │ Şedinţe │ Suma de decontat │
│ cu HD │ HD │ (lei) │
├───────────┼───────────┼──────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │
├───────────┼───────────┼──────────────────┤
│ │ │ │
└───────────┴───────────┴──────────────────┘
┌────────┬───────────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────┬───────────┐
│ │CNP bolnavi│Nr. de în- │ Nr. de │Terif/ │Suma de │ │
│Nr. crt.│ cu HDF │registrare │şedinţe │şedinţã │decontat │OBSERVAŢII │
│ │ │în fişa de │ HDF │ HDF │ (lei) │ │
│ │ │spitalizare │realizate │ (lei) │ │ │
│ │ │ de zi │ │ │ │ │
│ │ │ (SZ.. ..) │ │ │ │ │
├────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │
├────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│ ... │ │ │ │ │ │ │
├────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│ TOTAL: │ │ │ │ │ │ │
└────────┴───────────┴────────────┴──────────┴────────┴─────────┴───────────┘
┌────────┬───────────┬────────────┬───────────┬────────┬─────────┬───────────┐
│ │CNP bolnavi│Nr. de în- │ Nr. de │Terif/ │Suma de │ │
│Nr. crt.│ cu HDF │registrare │şedinţe │şedinţã │decontat │OBSERVAŢII │
│ │transferaţi│în fişa de │ HDF │ │ (lei) │ │
│ │ temporar │spitalizare │realizate │ (lei) │ │ │
│ │ │ de zi │ pentru │ │ │ │
│ │ │ │ bolnavi │ │ │ │
│ │ │ │transferaţi│ │ │ │
│ │ │ │ temporar │ │ │ │
├────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │
├────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│ ... │ │ │ │ │ │ │
├────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│ TOTAL: │ │ │ │ │ │ │
└────────┴───────────┴────────────┴───────────┴────────┴─────────┴───────────┘
┌────────────────────────────────────────────────┐
│ TOTAL │
├────────────────┬────────────┬──────────────────┤
│ Bolnavi cu HDF│Şedinţe HDF │ Suma de decontat │
│ │ │ (lei) │
├────────────────┼────────────┼──────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │
├────────────────┼────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │
└────────────────┴────────────┴──────────────────┘
C1 = total C1 din tabelul II.A + total C1 din tabelul II.B
C2 = total C4 din tabelul II.A + total C4 din tabelul II.B
C3 = total C6 din tabelul II.A + total C6 din tabelul II.B
┌────────┬───────────┬────────────┬───────────┬──────────┬───────────┐
│ │CNP bolnavi│Nr. de în- │ Nr. de │ Suma de │ │
│Nr. crt.│ cu DPC │registrare │zile cu │ decontat │OBSERVAŢII │
│ │ │în fişa de │ dializã │ (lei) │ │
│ │ │spitalizare │peritonealã│ │ │
│ │ │ de zi │ continuã │ │ │
│ │ │(SZ. ... ..)│ │ │ │
├────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼───────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │
├────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼───────────┤
│ ... │ │ │ │ │ │
├────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼───────────┤
│ TOTAL: │ │ │ │ │ │
└────────┴───────────┴────────────┴───────────┴──────────┴───────────┘
┌────────┬───────────┬────────────┬───────────┬──────────┬───────────┐
│ │CNP bolnavi│Nr. de în- │ Nr. de │ Suma de │ │
│Nr. crt.│ cu DPA │registrare │zile cu │ decontat │OBSERVAŢII │
│ │ │în fişa de │ dializã │ (lei) │ │
│ │ │spitalizare │peritonealã│ │ │
│ │ │ de zi │ automatã │ │ │
│ │ │(SZ. ... ..)│ │ │ │
├────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼───────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │
├────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼───────────┤
│ ... │ │ │ │ │ │
├────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼───────────┤
│ TOTAL: │ │ │ │ │ │
└────────┴───────────┴────────────┴───────────┴──────────┴───────────┘
┌────────────────────────────────────────────────┐
│ TOTAL │
├──────────────────────────┬─────────────────────┤
│ Bolnavi cu dializã │ Suma de decontat │
│ │ (lei) │
├──────────────────────────┼─────────────────────┤
│ C1 │ C2 │
├──────────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
└──────────────────────────┴─────────────────────┘
C1 = total C1 din tabelul 1 + total C1 din tabelul 2 + total C1 din
tabelul 3 + total C1 din tabelul 4
C2 = total C3 din tabelul 1 + total C3 din tabelul 2 + total C5 din
tabelul 3 + total C5 din tabelul 4
Certificat în privinţa realitãţii, legalitãţii şi regularitãţii
Medic-şef/Coordonator
Furnizor, Director economic, al centrului de dializã, Întocmit
........... ................ .................... ........
Certificat în privinţa realitãţii, legalitãţii şi regularitãţii
Preşedinte- Director executiv Medic-şef, Verificat
director general, relaţii cu furnizorii,
................ ................ ............ .........