Subsemnatul, .................., domiciliat în localitatea ...............,
str. .................. nr. ...., bl. ...., sc. ..., ap. ...., sectorul/judeţul
..............., legitimat cu B.I./C.I. seria ...... nr. .........., având
CNP: [][][][][][][][][][][][][], în calitate de pacient/reprezentant legal al
pacientului ......................., având CNP: [][][][][][][][][][][][][]
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Îmi exprim decizia, în conformitate cu art. 7 din Legea drepturilor │
│pacientului nr. 46/2003, să nu fiu informat în cazul în care informaţiile │
│prezentate mi-ar cauza suferinţă. │
│ │
│Semnătura pacientului/reprezentantului legal ............... Data ........│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Îmi exprim opţiunea, în conformitate cu prevederile art. 9 din Legea │
│drepturilor pacientului nr. 46/2003, de a permite accesul la datele cu │
│caracter confidenţial privind starea mea de sănătate domnului/doamnei │
│.........................., în calitate de .................................,│
│ │
│Semnătura pacientului/reprezentantului legal ............... Data ........│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Nu sunt de acord să permit accesul altei persoane la datele cu caracter │
│confidenţial privind starea mea de sănătate. │
│ │
│Semnătura pacientului/reprezentantului legal ............... Data ........│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Am retras accesul la datele cu caracter confidenţial privind starea mea de │
│sănătate domnului/doamnei .................. . │
│ │
│Semnătura pacientului/reprezentantului legal ............... Data ........│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘