I. Componenta prescriere
Serie ............. Număr .............. [] MF ▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒
1. Unitate medicală [] AMBULATORIU ▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒
.......................................... [] SPITAL ▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒
Adresa ................................... [] ALTELE ....... ▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒
CUI .............. ROMÂNIA [] MF-MM ▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒
CAS-Contract/convenţie ........./.........
Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul
de ţară) .................................
Email medic prescriptor ..................
[] Aprobat Comisie ............../........
_______________________________________________________________________________________
2. Aigurat FO/RC ........... [] Salariat [] Revoluţionar
[] Co-asigurat [] Handicap
Nume ..................................... [] Liber [] PNS ........
Prenume .................................. profesionist [] Ajutor social
CID/CNP [] Copil (<18 ani) [] Şomaj
CE ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ [] Elev/Ucenic/ [] Personal
PASS └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Student contractual
Data naşterii ..../...../.... (18-26 ani) [] Card European
Sexul M [] F [] Cetăţenie ┌─┬─┐ [] Gravidă/Lehuză (CE)
└─┴─┘ [] Pensionar [] Acorduri
[] Veteran internaţionale
[] 0-700 lei/lună [] Alte categorii
..............
_______________________________________________________________________________________
3. Diagnostic/Cod Diag. ............................................................
............................................................
............................................................
_______________________________________________________________________________________
4. Dată prescriere ..../..../....
┌─────┬─────┬───┬─────────────────────────────────┬────┬─────────┬─────────┬──────┬─────┐
│Pozi-│Cod │Tip│ Denumire comună internaţională/│D.S.│Cantitate│ Număr │% Preţ│Listă│
│ţia │diag.│dg.│Denumire comercială/Forma │ │ (UT) │ zile │ref. │ │
│ │ │ │Farmaceutică/Concentraţie │ │ │tratament│ │ │
├─────┼─────┼───┼─────────────────────────────────┼────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼───┼─────────────────────────────────┼────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼───┼─────────────────────────────────┼────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼───┼─────────────────────────────────┼────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼───┼─────────────────────────────────┼────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼───┼─────────────────────────────────┼────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼───┼─────────────────────────────────┼────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┤
│ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴─────┴───┴─────────────────────────────────┴────┴─────────┴─────────┴──────┴─────┘
┌───────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Poziţia│ 5. Justificarea medicală prescriere denumire comercială │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
└───────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Nume şi parafă medic prescriptor ┌──────────┐
................................ │ L.S. │
│ Unitate │
Semnătură medic prescriptor ................ │ │
└──────────┘
Foloseşte-ţi drepturile!
Alege să fii corect informat
La întocmirea reţetei, solicită medicului precizări privind preţurile
medicamentelor recomandate
_______________________________________________________________________________________
Acest document a fost înregistrat cu numărul ............/.......... în Sistemul
Informatic pentru Prescripţia Electronică al CNAS.
Acest document a fost generat şi semnat electronic conform prevederilor Legii nr.
455/2001 şi ale Hotărârii Guvernului nr. 1259/2001 de către: ................ cu
certificatul numărul ............ din data ...... emis de .........- furnizor de
servicii de certificare acreditat conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicaţia ......... dezvoltată de .......