┌────┬──────────┬────────────┬──────────┬──────────┐
│ │ │ │Programul │ │
│ │Anul │ │prin care │Cuantumul │
│Nr. │acordării │Instituţia │s-a │finanţării│
│crt.│finanţării│finanţatoare│beneficiat│acordate │
│ │ │ │de │(euro) │
│ │ │ │finanţare │ │
├────┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴────────────┴──────────┴──────────┘
┌────┬──────────┬────────────┬──────────┬──────────┐
│ │ │ │Programul │ │
│ │Anul │ │prin care │Cuantumul │
│Nr. │acordării │Instituţia │s-a │ajutorului│
│crt.│ajutorului│finanţatoare│beneficiat│acordat │
│ │de stat │ │de │(euro) │
│ │ │ │finanţare │ │
└────┴──────────┴────────────┴──────────┴──────────┘
┌────┬──────────┬──────────────┬──────────┬──────────┐
│ │ │ │Programul │ │
│ │Anul │ │prin care │Cuantumul │
│Nr. │acordării │Întreprinderea│s-a │ajutorului│
│crt.│ajutorului│finanţatoare │beneficiat│acordat │
│ │de minimis│ │de │(euro) │
│ │ │ │finanţare │ │
├────┼──────────┼──────────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼──────────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴──────────┴──────────────┴──────────┼──────────┤
│TOTAL AJUTOR DE MINIMIS PRIMIT │ │
└─────────────────────────────────────────┴──────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Numele şi prenumele │
│Funcţia │
│Semnătura (opţional, şi ştampila) │
│solicitantului │
│Data semnării │
└──────────────────────────────────────┘