Agent/Agenţi constatator/constatatori, Martor, Mi s-a înmânat şi
................................... ....... am primit o copie
................................... a procesului-verbal
................................... astãzi, ........... .
.......................
(numele, prenumele
şi semnãtura
contravenientului)
Agenţi constatatori, Martor, Contravenient,
.................... ........ .............................
.................... Am primit copia procesului-verbal
.................... şi înştiinţarea de platã.
Semnãtura .......... data ..........