┌────────────┬──────────────┬──────────┬─────┬───────────────┬────────────────┬─────────────────┐
│Denumirea │ Formă │Formă de │DCI*)│Preţ producător│Preţ cu ridicata│Preţ cu amănuntul│
│produsului*)│farmaceutică*)│ambalare*)│ │ - lei - │ - lei - │ - lei - │
├────────────┼──────────────┼──────────┼─────┼───────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────────────┴──────────────┴──────────┴─────┴───────────────┴────────────────┴─────────────────┘
┌────────────┬──────────────┬──────────┬─────┬───────────────┬────────────────┬─────────────────┐
│Denumirea │ Formă │Formă de │DCI*)│Preţ producător│Preţ cu ridicata│Preţ cu amănuntul│
│produsului*)│farmaceutică*)│ambalare*)│ │ - lei - │ - lei - │ - lei - │
├────────────┼──────────────┼──────────┼─────┼───────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────────────┴──────────────┴──────────┴─────┴───────────────┴────────────────┴─────────────────┘
┌────────────────────┬────────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬───────────────┐
│Ţara de origine; │Denumirea produsului│Forma farmaceutică│Forma de ambalare│Preţ producător│
│ţările de comparaţie│ │ │ │ - lei - │
│şi sursa informaţiei│ │ │ │ │
│pentru fiecare ţară │ │ │ │ │
├────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │
└────────────────────┴────────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴───────────────┘
┌────────────────────┬──────────────────────────────────────┬─────┐
│Denumirea produsului│Nr. APP/Nr. Deciziei Comisiei Europene│Anexe│
├────────────────────┼──────────────────────────────────────┼─────┤
│ │ │ │
└────────────────────┴──────────────────────────────────────┴─────┘