┌────┬──────────────┬─────┬───────────┬───────────┐
│ │ │ │ │Informaţii │
│ │Denumirea, │ │ │şi │
│ │descrierea │ │Cerinţele │justificări│
│Nr. │scopului │Tipul│aplicabile │pentru │
│crt.│dispozitivului│ │îndeplinite│cerinţele │
│ │medical │ │(Da/Nu) │care nu │
│ │ │ │ │sunt │
│ │ │ │ │îndeplinite│
├────┼──────────────┼─────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴──────────────┴─────┴───────────┴───────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│1. Date de identificare a notificării │
├──────────────────────────────────────┤
│Data: │
├──────────────────────────────────────┤
│Indicaţi dacă aceasta este prima │
│notificare sau o modificare: │
├──────────────────────────────────────┤
│[ ] prima notificare [ ] modificare │
├──────────────────────────────────────┤
│Dacă este o modificare, indicaţi │
│numărul atribuit anterior: │
├──────────────────────────────────────┤
│Numărul de pagini al notificării: │
├──────────────────────────────────────┤
│2. Date de identificare a instituţiei │
│sanitare care a fabricat dispozitivul │
│medical │
├──────────────────────────────────────┤
│Denumirea completă: │
├──────────────────────────────────────┤
│Denumirea prescurtată: │
├──────────────────────────────────────┤
│Adresa: │
├──────────────────┬───────────────────┤
│Ţara: │SRN: │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Codul poştal: │Sectorul/Judeţul: │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Oraşul/ │Strada ………. nr.: │
│Localitatea: │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Telefon: │Fax: │
├──────────────────┼───────────────────┤
│E-mail: │Persoana │
│ │responsabilă: │
├──────────────────┴───────────────────┤
│Persoana responsabilă de conformitatea│
│cu reglementările specifice domeniului│
│dispozitivelor medicale: │
├──────────────────────────────────────┤
│3. Date de identificare a │
│dispozitivului medical │
├──────────────────────────────────────┤
│Denumirea completă a dispozitivului │
│medical: │
├──────────────────────────────────────┤
│Clasa/Tipul dispozitivului medical: │
│[ ] dispozitiv medical clasa I [ ] │
│dispozitiv medical clasa Is [ ] │
│dispozitiv medical clasa Im │
│[ ] dispozitiv medical clasa IIa │
│[ ] dispozitiv medical clasa IIb │
│[ ] dispozitiv medical clasa III │
│[ ] sisteme şi pachete de proceduri │
├──────────────────────────────────────┤
│Clasa/Tipul dispozitivului medical │
│pentru diagnostic in vitro: │
│[ ] dispozitiv medical pentru │
│diagnostic in vitro clasa A │
│[ ] dispozitiv medical pentru │
│diagnostic in vitro clasa B │
│[ ] dispozitiv medical pentru │
│diagnostic in vitro clasa C │
│[ ] dispozitiv medical pentru │
│diagnostic in vitro clasa D │
├──────────────────────────────────────┤
│Categoria generică a dispozitivului │
│medical sau scurtă descriere a │
│dispozitivului medical şi a scopului │
│propus: │
├──────────────────────────────────────┤
│4. Documente anexate │
├──────────────────────────────────────┤
│[ ] copie certificată spre │
│conformitate a certificatului de │
│înregistrare sau alt înscris oficial/ │
│act normativ care să ateste │
│înfiinţarea unităţii solicitante şi │
│certificatul constatator emis de │
│oficiul registrului comerţului din │
│care să rezulte obiectul de activitate│
│al societăţii, pentru unităţile │
│solicitante care au obligaţia să se │
│înregistreze la oficiul registrului │
│comerţului │
├──────────────────────────────────────┤
│[ ] declaraţia privind siguranţa şi │
│performanţa dispozitivelor medicale │
├──────────────────────────────────────┤
│[ ] manualul sistemului de management │
│al calităţii │
├──────────────────────────────────────┤
│[ ] scurtă descriere a procesului de │
│fabricaţie, resursele necesare │
├──────────────────────────────────────┤
│[ ] descrierea modului de funcţionare │
├──────────────────────────────────────┤
│[ ] alte documente considerate │
│relevante │
├──────────────────────────────────────┤
├──────────────────────────────────────┤
└──────────────────────────────────────┘