┌────────────────────────────────┬────────┬────────┬────────┐
│"1. Servicii medicale curative -│ │ │ │
│consultaţie pentru afecţiuni │ │ │ │
│acute, intercurente" │ │ │ │
└────────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┘
┌────────────────────────────────┬────────┬────────┬────────┐
│"1. Servicii medicale curative -│ │ │ │
│consultaţie pentru afecţiuni │ │ │ │
│acute, intercurente" │ │ │ │
└────────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┘
┌────────────────────────────────┬────────┬────────────────┐
│"f) acte medicale necesare │ │ │
│copiilor aflaţi în plasament din│ │ │
│cadrul sistemului de asistenţã │ │ │
│socialã şi protecţia copilului" │ │ │
└────────────────────────────────┴────────┴────────────────┘
┌────────────────────────────────┬────────┬────────────────┐
│"c) evaluare periodicã, clinicã │ │ │
│şi paraclinicã a tratamentului │ │ │
│şi evoluţiei pentru bolnavii cu │ │ │
│afecţiuni cronice, în limita │ │ │
│competenţelor, la alte intervale│ │ │
│decât cele stabilite de │ │ │
│prevederile legale în vigoare" │ │ │
└────────────────────────────────┴────────┴────────────────┘
┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬───────┬───────────┬──────────┐
│ │ │Numãr de consultaţii/zi│ │ Nr. de │ │
│Nr. │ Specialitatea/competenţã/atestat de studii ├────┬────┬─────┬───┬───┤ Total │ puncte**) │Nr. total │
│crt.│ complementare*) ......................... │ 1 │ 2 │..... │consul-│ pe tip de │de puncte │
│ │ │ │ │ │ │ │ taţii │consultaţie│ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┴────┴─────┴───┴───┼───────┼───────────┼──────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4 x C5│
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼───────┼───────────┼──────────┤
│ │Consultaţii**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bazã│ │ x │ x │ x │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┬────┬─────┬───┬───┼───────┼───────────┼──────────┤
│ 1. │Consultaţie medicalã de specialitate pentru episoade de boalã │ │ │ │ │ │ │ x │ │
│ │acutã: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───────┼───────────┼──────────┤
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───────┼───────────┼──────────┤
│ 2. │Consultaţie medicalã pentru cazurile care necesitã urmãrirea │ │ │ │ │ │ │ x │ │
│ │evoluţiei sub tratament a pacientului în ambulatoriu: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───────┼───────────┼──────────┤
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───────┼───────────┼──────────┤
│ 3. │Consultaţie medicalã pentru monitorizarea stãrii de sãnãtate │ │ │ │ │ │ │ x │ │
│ │şi a tratamentului pentru bolnavii cu afecţiuni cronice - │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │examen periodic conform programãrii: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───────┼───────────┼──────────┤
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───────┼───────────┼──────────┤
│ 4. │Consultaţie medicalã pentru situaţii de urgenţã: │ │ │ │ │ │ │ x │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───────┼───────────┼──────────┤
├────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┴─────┴───┴───┼───────┼───────────┼──────────┤
│ TOTAL GENERAL │ │ x │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────────┴──────────┘
┌────┬────────────────┬───────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │ Pachetul de servicii medicale de bazã*) │
│ │ │ ├────────────────────┬────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────┤
│ │ │ Numãr │ │Consultaţii medicale│ Consultaţii medicale │ │
│Nr. │ │ de înregistrare │Consultaţii medicale│ pentru cazurile │ pentru monitorizarea │ │
│crt.│ C.N.P. │ în documentele │ de specialitate │ care necesitã │stãrii de sãnãtate şi a│Consultaţie medicalã│
│ │ │ de evidenţã de la │ pentru episoade │urmãrirea evoluţiei │ tratamentului pentru │ pentru situaţii │
│ │ │nivelul cabinetului│ de boalã acutã │ sub tratament │ bolnavii cu afecţiuni │ de urgenţã │
│ │ │ │ │ a pacientului │ cronice │ │
│ │ │ │ │ în ambulatoriu │ │ │
├────┼────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │
├────┼────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
├────┼────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
├────┴────────────────┴───────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
│ TOTAL: │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────┘
┌────────────────────────────────┬──┬─────┬──┬───────────┬─────────┬──────────┐
│"3 - consultaţie medicalã pentru│ │ ... │ │ │ │ │
│afecţiuni acute, intercurente" │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────┴──┴─────┴──┴───────────┴─────────┴──────────┘
┌────┬────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┬────────────┐
│ │ │ Numãr de înregistrare │ │ │ │
│Nr. │CNP asigurat│ în documentele │ Numãr │Tariful*) pe serviciu│ Sumã**) │
│crt.│ │de evidenţã de la nivelul│de consultaţii medicale│medical - consultaţie│ (lei) │
│ │ │ cabinetului │ de specialitate │ │ │
├────┼────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C4xC5 │
├────┼────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┼────────────┤
├────┼────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┼────────────┤
├────┴────────────┴─────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│ TOTAL GENERAL: │ │ x │ │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────────┴────────────┘
FOnt 8*
┌────┬────────────┬──────────────────────┬───────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────┬──────┐
│ │ │ │ │ Numãr │ │ │ │
│ │ │Numãr de înregistrare │ Numãr de servicii │de zile efectuate │ │ Ta- │ Su- │
│Nr. │CNP asigurat│în documentele privind│ medicale - cazuri │(cure de tratament│Tarif*)pe serviciu│rif*) │ mã**)│
│crt.│ │evidenţele obligatorii│(cure de tratament)│ cu un numãr de │ medical - caz │pe zi │(lei) │
│ │ │ │ │ zile recomandate │ │ │ │
│ │ │ │ │ ≤ 7 zile) │ │ │ │
├────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────┼──────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │
├────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────┼──────┤
├────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────┼──────┤
├────┴────────────┴──────────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────┼──────┤
│ TOTAL GENERAL: │ │ │ x │ x │ │
└────────────────────────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────┴──────┘
┌────┬────────┬────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬──────┐
│ │ │Numãr de înregistrare în│ │ │ Tarif*) │ Tarif*) │ Su- │
│Nr. │ CNP │ documentele privind │Numãr de zile│Numãr de zile│ pe serviciu │ pe zi │ mã**)│
│crt.│asigurat│ evidenţele obligatorii │ recomandate │ efectuate │medical - caz│ │(lei) │
├────┼────────┼────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼──────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │
├────┼────────┼────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼──────┤
├────┼────────┼────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼──────┤
├────┴────────┴────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼──────┤
│ TOTAL GENERAL: │ │ │ x │ x │ │
└──────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴──────┘
┌────┬────────────┬──────────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────┬────────────┐
│ │ │ Numãr de înregistrare │ │ Tarif*) │ │
│Nr. │CNP asigurat│în documentele de evidenţã│Numãr de consultaţii│ pe consultaţie │ Sumã**) │
│crt.│ │de la nivelul cabinetului │ de acupuncturã │ │ (lei) │
├────┼────────────┼──────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C4xC5 │
├────┼────────────┼──────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────┤
├────┼────────────┼──────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────┤
├────┴────────────┴──────────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│ TOTAL GENERAL: │ │ x │ │
└────────────────────────────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────┴────────────┘
┌────┬────────────┬─────────────────────┬────────────────────┬───────────────────────┬────────────┬───────┬─────┐
│ │ │Numãr de înregistrare│ │Numãr de zile efectuate│ Tarif* pe │ │Su- │
│Nr. │CNP asigurat│ în documentele │Numãr de servicii de│ (cure de tratament cu │ serviciu │Tarif*)│mã**)│
│crt.│ │ de evidenţã de la │acupuncturã - cazuri│ un numãr de zile │medical-caz │ pe zi │(lei)│
│ │ │ nivelul cabinetului │(cure de tratament) │ recomandat ≤ 7 zile) │ │ │ │
├────┼────────────┼─────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼────────────┼───────┼─────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │
├────┼────────────┼─────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼────────────┼───────┼─────┤
├────┼────────────┼─────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼────────────┼───────┼─────┤
├────┴────────────┴─────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼────────────┼───────┼─────┤
│ TOTAL GENERAL: │ │ │ x │ x │ │
└───────────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────────────┴────────────┴───────┴─────┘
*Font *8
┌────┬────────────┬─────────────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────────┬────────┬──────┐
│ │ │Numãr de înregistrare│ │ │ │ │ Su- │
│Nr. │CNP asigurat│ în documentele │Numãr de zile│ Numãr de zile│Tarif* pe serviciu│ Tarif*)│mã**) │
│crt.│ │ de evidenţã de la │ recomandate │ efectuate │ medical - caz │ pe zi │(lei) │
│ │ │ nivelul cabinetului │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────────┼────────┼──────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │
├────┼────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────────┼────────┼──────┤
├────┼────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────────┼────────┼──────┤
├────┴────────────┴─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────────┼────────┼──────┤
│ TOTAL GENERAL: │ │ │ │ x │ │
└───────────────────────────────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────────┴────────┴──────┘
┌────┬────────┬──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────────┐
│ │ │Denumirea serviciului │ Numãr de servicii de îngrijiri medicale │ │ │
│Nr. │ │de îngrijiri medicale │la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi│ Total │Total numãr │
│crt.│ CNP │la domiciliu/îngrijiri├────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┤ servicii│de zile de │
│ │asigurat│ paliative │ 1 │ 2 │ ... │ 31 │realizate│îngrijire**)│
│ │ │ la domiciliu*) │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────────────────┼────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┼─────────┼────────────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │
├────┼────────┼──────────────────────┼────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┼─────────┼────────────┤
│ 1 │ ├──────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ x │
│ │ ├──────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │
│ │ ├──────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │
├────┴────────┴──────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│ Subtotal CNP 1 │ │ │ │ │ │ │
├────┬────────┬──────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│ 2 │ ├──────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ x │
│ │ ├──────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │
│ │ ├──────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │
├────┴────────┴──────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│ Subtotal CNP 2 │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴─────────┼────────────┤
│ TOTAL GENERAL (subtotal CNP 1 + subtotal CNP 2+......): │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘
┌────┬────────┬────────────┬──────┬───────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬──────────┬─────────┐
│ │ │ │ │ Data emiterii │ Data începerii │ Data sfârşitului │Nr. de zile în care │ │ │
│ │ │ Medicul de │ │ recomandãrii │ episodului de │ episodului de │ s-au acordat │Tarif**)/ │ Sumã │
│Nr. │ CNP │specialitate│ Cod │pentru servicii de │îngrijiri medicale│îngrijiri medicale│îngrijirile medicale│ şi de │decontatã│
│crt.│asigurat│care a fãcut│parafã│îngrijiri medicale │ la domiciliu/ │ la domiciliu/ │ la domiciliu/ │îngrijire │ de │
│ │ │recomandarea│medic │ la domiciliu/ │ îngrijiri │ îngrijiri │ îngrijirile │ (lei) │ CAS***) │
│ │ │ │ │îngrijiri paliative│ paliative la │ paliative la │ paliative la │ │ (lei) │
│ │ │ │ │ la domiciliu │ domiciliu │ domiciliu │ domiciliu*) │ │ │
├────┼────────┼────────────┼──────┼───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────┼─────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │C10=C8xC9│
├────┼────────┼────────────┼──────┼───────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────┼─────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ 100 │ │
│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ 50 │ │
├────┴────────┴────────────┴──────┴───────────────────┴──────────────────┴──────────────────┼────────────────────┼──────────┼─────────┤
│ Subtotal CNP 1 │ │ x │ │
├────┬────────┬────────────┬──────┬───────────────────┬──────────────────┬──────────────────┼────────────────────┼──────────┼─────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ 100 │ │
│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ 50 │ │
├────┴────────┴────────────┴──────┴───────────────────┴──────────────────┴──────────────────┼────────────────────┼──────────┼─────────┤
│ Subtotal CNP 2 │ │ x │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┼──────────┼─────────┤
│ TOTAL GENERAL (subtotal CNP 1 + subtotal CNP 2+......) │ │ x │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┴──────────┴─────────┘