┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumirea şi adresa completã (tel./fax/e-mail) ............................ │
│........................................................................... │
│Nr. de înregistrare la registrul comerţului ...............................,│
│CUI ....................................................................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐
│Nr. │ Denumirea procedurii de reglementare sanitarã │Tariful│
│crt.│ │ (lei) │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ 1. │Derogare în baza referatului tehnic/de evaluare │ 7.000 │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ 2. │Evaluare riscuri pentru sãnãtate în vederea derogãrii │ 5.000 │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ 3. │Asistenţã de specialitate │ 200 │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│ 4. │Consiliere în regim de urgenţã pentru întocmirea dosarului de │ 400 │
│ │solicitare a derogãrii │ │
└────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘