Aprob Verificat
Medic-şef UPU-SMURD As. UPU-SMURD
..................... .........................
Medic coordonator SMURD
......................
LISTA
materialelor şi medicamentelor
solicitate/eliberate pentru dotarea autospecialei
de intervenţii Unitatea/Echipajul ................
┌────┬───────────────────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┐
│Nr. │ Denumirea materialului │ Cantitatea │ Rest │Cantitatea │
│crt.│ │ totalã │ depozit │solicitatã │
├────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴───────────────────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘
Data ........................
Solicitant/Primitor,
.......................