CERERE
pentru obţinerea avizului prealabil în vederea
înregistrãrii ca asigurãtor
1. Denumirea completã propusã pentru persoana juridicã
..................................................................
..................................................................
..................................................................
2. Dacã actuala înregistrare determinã schimbarea numelui solicitantului/
asigurãtorului, menţionaţi numele anterior ...........................
..................................................................
..................................................................
3. Adresa propusã pentru sediul social
..................................................................
..................................................................
..................................................................
4. Adresa poştalã/de corespondenţã (dacã este diferitã)
..................................................................
..................................................................
..................................................................
5. Numãrul de telefon ............................................
6. Numãrul de fax ................................................
7. Adresa de e-mail ..............................................
8. Persoana de contact ...........................................
9. Reprezentantul legal ..........................................
10. Categoria de asigurãri:
a) asigurãri generale
b) asigurãri de viaţã
11. Opisul documentelor depuse în anexa cererii
Subsemnatul............................................,
în calitate de reprezentant legal al..........., cunoscând prevederile
art. 292 din Codul penal privind falsul în declaraţii, declar pe propria
rãspundere cã toate informaţiile şi documentele sunt complete şi conforme
cu realitatea şi cã nu existã alte fapte relevante care trebuie aduse la
cunoştinţã Comisiei de Supraveghere a Asigurãrilor.
Numele şi prenumele
.................
(cu majuscule)
Semnãtura
...............
DECLARAŢIE*)
Subsemnatul, ...........(numele şi prenumele) ..................,
în calitate de fondator la ........(denumirea asigurãtorului).........,
declar pe propria rãspundere urmãtoarele:
1. Deţin participaţii (acţiuni, pãrţi sociale) la urmãtoarele societãţi
comerciale**):
.....................................................................
.....................................................................
2. Valoarea dividendelor încasate în ultimii 5 ani de la societãţile
comerciale la care deţin participaţii este urmãtoarea***):
....................................................................
....................................................................
3. Veniturile obţinute din activitatea de bazã şi din alte activitãţi
cu scop lucrativ pe care le-am desfãşurat în ultimii 5 ani sunt
urmãtoarele****):
....................................................................
....................................................................
4. Deţin în strãinãtate depozite în valutã în sumã de:
....................................................................
....................................................................
5. Deţin depozite la instituţii de credit, participaţii la fonduri de
investiţii sau la alte organisme de plasament colectiv în valori
mobiliare din România, în sumã de:
- în lei
....................................................................
- în valutã
....................................................................
6. Alte creanţe, având fiecare o valoare egalã sau mai mare decât
echivalentul în lei a 5.000 euro, pe care le deţin (inclusiv
obligaţiuni, titluri de stat etc.) în România sau în strãinãtate:
....................................................................
....................................................................
Data ......................
Semnãtura .................
DECLARAŢIE*)
Subsemnatul, ........(numele şi prenumele)........, propus pentru funcţia
de (având funcţia de)**) .......... la ...........(denumirea asigurãtorului)
......... declar cã în perioada mandatului/contractului de muncã***) voi
exercita exclusiv aceastã funcţie şi voi avea domiciliul/reşedinţa în
.........................
Data...................
Semnãtura...............
CERERE
pentru acordarea autorizaţiei de funcţionare în
vederea desfãşurãrii activitãţii de asigurãri...........****)
Subsemnatul, ..........., în calitate de reprezentant legal al .........,
înregistratã la O.R.C. sub numãrul ........., având cod unic de înregistrare
........, depun, conform tabelului anexat, documentaţia necesarã prevãzutã
la art. 12 pentru obţinerea autorizaţiei de funcţionare în vederea
desfãşurãrii activitãţii de asigurãri.
Clasele de asigurãri pentru care solicit autorizaţie, conform clasificãrii
din anexa nr. 1 la <>Legea nr. 32/2000 privind activitatea de asigurare şi
supravegherea asigurãrilor, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,
sunt urmãtoarele*****):
................................................................
................................................................
Pentru clasele solicitate în plus faţã de prevederile art. 13 alin. (6)
din <>Legea nr. 32/2000 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare, s-a
plãtit taxa prevãzutã la art. 13 alin. (7) din aceeaşi lege, conform
documentului de platã anexat la prezenta cerere.
Subsemnatul, ............., în calitate de reprezentant legal al ........,
cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul în declaraţii,
declar pe propria rãspundere cã toate informaţiile şi documentele sunt
complete şi conforme cu realitatea şi cã nu existã alte fapte relevante care
trebuie aduse la cunoştinţã Comisiei de Supraveghere a Asigurãrilor.
Numele şi prenumele
.....................
(cu majuscule)
Semnãtura
...............
Ştampila societãţii
Data ...............