┌─────────┬───────────────┬────────────┬────────┬────────┐
│ │ │ │ │- lei - │
├─────────┼───────────────┼────────────┼────────┼────────┤
│Numărul/ │ │ │ │ │
│data │ │ │Suma │Suma │
│deciziei │Denumirea │Codul de │încasată│încasată│
│Oficiului│organizatorului│identificare│în │în │
│Naţional │de jocuri de │fiscală │contul │contul │
│pentru │noroc │ │55.05 │55.06 │
│Jocuri de│ │ │ │ │
│Noroc │ │ │ │ │
├─────────┼───────────────┼────────────┼────────┼────────┤
├─────────┼───────────────┼────────────┼────────┼────────┤
├─────────┼───────────────┼────────────┼────────┼────────┤
├─────────┼───────────────┼────────────┼────────┼────────┤
│Total │x │x │ │ │
└─────────┴───────────────┴────────────┴────────┴────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Conducătorul organului fiscal central, │
│.................................................. │
├───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Şef compartiment, │Întocmit │
│...................................│...................................│
└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘