┌────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┬───────┐
│ │ │Perioada │ │ │ │
│ │ │pentru │ │ │ │
│ │ │care se │ │ │ │
│ │ │calculează│Baza │ │ │
│ │Denumirea │obligaţii │impozabilă │ │ │
│ │obligaţiei│fiscale/ │declarată/ │Accize │ │
│Nr. │fiscale │Perioada │stabilită │declarate/ │Cod │
│crt.│principale│verificată│suplimentar│stabilite │cont │
│ │declarate/├────┬─────┤(litri │suplimentar│bugetar│
│ │verificate│De │Până │alcool pur │- lei - │ │
│ │ │la │la │100% │ │ │
│ │ │data│data │obţinut) │ │ │
│ │ │(zz/│(zz/ │ │ │ │
│ │ │ll/ │ll/ │ │ │ │
│ │ │an) │an) │ │ │ │
├────┼──────────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼───────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 │
├────┼──────────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼───────┤
│ │Accize │ │ │ │ │ │
│ │pentru │ │ │ │ │ │
│ │alcool │ │ │ │ │ │
│ │etilic │ │ │ │ │ │
│1. │(alcool │ │ │ │ │ │
│ │din fructe│ │ │ │ │ │
│ │produs de │ │ │ │ │ │
│ │persoanele│ │ │ │ │ │
│ │fizice) │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴────┴─────┴───────────┴───────────┴───────┘
┌──────────┬──────────┬───────────────────┐
│ │ │Întocmit^4) │
│Aprobat^2)│Avizat^3) ├─────────┬─────────┤
│ │ │Lucrători│Semnătura│
│ │ │vamali │ │
├──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
│Director │Şef │ │ │
│general/ │serviciu/ │ │ │
│Director │Şef birou/│1. Numele│ │
│executiv/ │Şef │şi │ │
│Şef birou │adjunct │prenumele│ │
│vamal │birou │ │ │
│ │vamal │ │ │
├──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
│Numele şi │Numele şi │ │ │
│prenumele:│prenumele:│2. Numele│ │
├──────────┼──────────┤şi │ │
│Semnătura,│ │prenumele│ │
│ştampila^ │Semnătura │ │ │
│5) │ │ │ │
└──────────┴──────────┴─────────┴─────────┘
┌────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│ │ │Perioada │ │ │Cod cont │
│ │ │verificată│ │ │bugetar/ Cod│
│ │Denumirea ├────┬─────┤Baza │Accize │cont │
│Nr. │obligaţiei│De │Până │impozabilă │stabilite │instituţie │
│crt.│fiscale │la │la │stabilită │suplimentar│de credit │
│ │principale│data│data │suplimentar│- lei - │pentru │
│ │verificate│(zz/│(zz/ │ │ │efectuarea │
│ │ │ll/ │ll/ │ │ │transferului│
│ │ │an) │an) │ │ │din alt SM │
├────┼──────────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 │
├────┼──────────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│1. │Accize │ │ │ │ │ │
│ │TOTAL │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴────┴─────┴───────────┴───────────┴────────────┘
┌──────────┬─────────┬───────────────────┐
│ │ │Întocmit │
│Aprobat^2)│Avizat^3)├─────────┬─────────┤
│ │ │Lucrători│Semnătura│
│ │ │vamali │ │
├──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Director │Şef │ │ │
│general/ │serviciu/│ │ │
│Director │Şef birou│1. Numele│ │
│executiv/ │/ Şef │şi │ │
│Şef birou │adjunct │prenumele│ │
│vamal │birou │ │ │
│ │vamal │ │ │
├──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Numele şi │ │ │ │
│prenumele:│ │2. Numele│ │
├──────────┼─────────┤şi │ │
│Semnătura,│ │prenumele│ │
│ştampila^ │Semnătura│ │ │
│4) │ │ │ │
└──────────┴─────────┴─────────┴─────────┘