┌──────────────────────────────────────┐
│Sigla*) │
└──────────────────────────────────────┘
┌────┬─────────┬────────────┬────────────┬──────────────┐
│ │ │ │Data │ │
│ │Denumirea│Codul de │transmiterii│Suma │
│Nr. │/Numele │identificare│borderoului │redirecţionată│
│crt.│şi │fiscală │la unitatea │(lei) │
│ │prenumele│ │de │ │
│ │ │ │trezorerie │ │
├────┼─────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │
├────┼─────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
└────┴─────────┴────────────┴────────────┴──────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Sigla*) │
└──────────────────────────────────────┘