Ca urmare a cererii nr. ...... din data de........., se certifica prin
prezenta ca persoana juridicã ........., cu sediul în judeţul .........,
localitatea ....., codul poştal ....., sectorul ......, str. .........
nr. ...., scara ...., etajul ....., apartamentul ......, codul de
identificare fiscalã ......., înregistratã la Oficiul Naţional al
Registrului Comerţului sub nr. ......., telefon/fax ............., la data
de ............., figureazã în evidentele Administraţiei Fondului pentru
Mediu cu urmãtoarele obligaţii de plata cãtre bugetul Fondului pentru mediu:
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Denumirea din care:
crt. obligaţiei de plata Total ────────────────────────────────-
Obligaţii de plata Accesorii
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
0 1 2 3 4
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Certificatul se elibereazã pe baza documentelor depuse de solicitant la
sediul Administraţiei Fondului pentru Mediu.
S-a eliberat prezentul certificat pentru a servi la ........ şi este valabil
30 de zile de la data eliberãrii.
Conducãtorul Administraţiei Fondului pentru Mediu,
..............................................
(nume şi prenume)
.......................................
(semnatura)
L.S.
Datele de identificare ale persoanei juridice:
Denumirea: ........., cu sediul în: judeţul ......., localitatea .......,
codul poştal ......, sectorul ......., str. ...... nr. ..., scara ......,
etajul ...., apartamentul ...., codul de identificare fiscalã ..........,
înregistratã la Oficiul Naţional al Registrului Comerţului sub nr. .....,
telefon/fax ..................... .
Solicit eliberarea unui Certificat de atestare privind obligaţiile la
Fondul pentru mediu, pentru a servi la ................................ .
Numele şi prenumele solicitantului ......................................
Funcţia .................................................................
Semnatura şi ştampila ...................................................