┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ REGIM SPECIAL │
│ │
│ Seria ........./nr. ........ │
│ │
│ Unitatea sanitarã veterinarã emitentã .............................. │
│ Localitatea ............................... │
│ Judeţul ................................... │
│ │
│ Numele persoanei fizice sau juridice deţinãtoare de animale ............... │
│ Domiciliul/Adresa sediului social: │
│ Localitatea ........................................... │
│ Strada .................................. nr. ......... │
│ Judeţul ............... telefon ....................... │
│ │
│ Animalul/Animalele din specia ......................... │
│ Numãrul/Numerele de identificare ...................... │
│ Categoria ................................. │
│ Sexul ....................... │
│ Greutatea medie/animal (kg) ............... │
│ │
│ Diagnosticul ................................... │
│ Nr. din registrul de consultaţii ........../Data ............. │
│ │
│ Rp/ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ Timp de aşteptare*) │
│ │
│ │
│ Semnãtura şi parafa medicului veterinar, │
│ ........................................ │
│ │
│ Data .................. │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ *) Se va înscrie obligatoriu timpul de aşteptare specificat în prospectul │
│produsului medicinal veterinar prescris. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘