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│ │ │ │ │Data │Data │ │Suma de │
│Nr. │Numele şi│ │Data │testării │testării│Tarif/ │plată/ │
│crt. │prenumele│CNP│primei │………......│……...… │testare│persoană│
│ │ │ │testări│(după │(după │ │- lei - │
│ │ │ │ │caz) │caz) │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │C8 = 1 │
│ │ │ │ │ │ │ │testare │
│c1 │c2 │c3 │c4 │c5 │c6 │c7 = 50│x 50 lei│
│ │ │ │ │ │ │lei │sau n*) │
│ │ │ │ │ │ │ │testări │
│ │ │ │ │ │ │ │x 50 lei│
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│1. │ │ │ │ │ │ │ │
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│2. │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼───┼───────┼─────────┼────────┼───────┼────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼───┼───────┼─────────┼────────┼───────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │
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│TOTAL│x │x │x │x │x │x │ │
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