┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Către:│Denumirea/Numele şi prenumele │
│ │..........................................................................................│
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Domiciliul fiscal: │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Localitatea .........................................., str. │
│ │........................................................... nr. ..........., │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │bl. ......., ap. ........, et. ..............., judeţul/sectorul │
│ │……................................ │
├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Cod de identificare fiscală ……………………................................... │
├──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│Către:│Denumirea/Numele şi prenumele │
│ │...................................................│
├──────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│ │Domiciliul fiscal: │
└──────┴───────────────────────────────────────────────────┘