Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ORDIN nr. 563 din 24 aprilie 2009 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

ORDIN nr. 563 din 24 aprilie 2009 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale

EMITENT: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 346 din 25 mai 2009

Comenteaza legea

ORDIN nr. 563 din 24 aprilie 2009
pentru aprobarea utilizãrii formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, necesare raportãrii activitãţii furnizorilor de servicii medicale
EMITENT: CASA NAŢIONALÃ DE ASIGURÃRI DE SÃNÃTATE
PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL nr. 346 din 25 mai 2009

Având în vedere:
- Referatul Direcţiei generale relaţii cu furnizorii nr. 576 din 22 aprilie 2009;
- <>art. 14 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2009, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 1.714/2008 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare;
- <>Ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 416 /<>428/2009 pentru aprobarea <>Normelor metodologice de aplicare a <>Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2009,
în temeiul prevederilor <>art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi al <>art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate , aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 972/2006 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate emite urmãtorul ordin:

ART. 1
(1) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din asistenţa medicalã primarã, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1 a-1 k.
(2) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2 a-2 m.
(3) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din unitãţile sanitare cu paturi, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3 a-3 i.
(4) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar, în vederea decontãrii lunare şi trimestriale de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4 a-4 d.
(5) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5 a-5 b.
(6) Se aprobã utilizarea formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, care includ şi desfãşurãtoarele necesare raportãrii activitãţii medicilor din asistenţa medicalã de recuperarereabilitare a sãnãtãţii, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexei nr. 6 a-6b.
(7) Formularele menţionate la alin. (1)-(6) se utilizeazã împreunã cu formularele tipizate de "Facturã" fãrã TVA.
ART. 2
(1) Anexele nr. 1-6*) fac parte integrantã din prezentul ordin.
________
*) Anexele nr. 1-6 se publicã ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 346 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.

(2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.
ART. 3
Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform contractelor de furnizare de servicii medicale în vederea decontãrii acestora de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi de cãtre Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.
ART. 4
(1) Formularele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asiguraţi, pentru persoanele cãrora li s-a acordat asistenţã medicalã pentru accidente de muncã şi boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sãnãtãţii de cãtre alte persoane, pentru persoanele titulare ale cardului european de asigurãri sociale de sãnãtate sau beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971 şi pentru cetãţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sãnãtãţii, care beneficiazã de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate.
(2) La formularele menţionate la alin. (1) se vor ataşa, dupã caz:
a) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cãrora li s-a acordat asistenţã medicalã pentru accidente de muncã şi boli profesionale;
b) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sãnãtãţii de cãtre alte persoane;
c) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate, cu specificarea urmãtoarelor informaţii: ţara membrã a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numãrul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurãri sociale de sãnãtate/formularul european emis în baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971, numãrul de identificare a cardului european de asigurãri sociale de sãnãtate, în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurãri de sãnãtate;
d) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmãtoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii în cazul cetãţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sãnãtãţii.
ART. 5
La data intrãrii în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abrogã <>Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. 329/2008 pentru aprobarea utilizãrii formularelor unice pe ţarã, fãrã regim special, necesare raportãrii activitãţii furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 394 şi 394 bis din 26 mai 2008.
ART. 6
Casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
ART. 7
Prezentul ordin se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate,
Irinel Popescu

Bucureşti, 24 aprilie 2009.
Nr. 563.

ANEXA 1-a

Casa de asigurãri de sãnãtate
.............................

Furnizorul de servicii medical...... Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate....................... ....................................
Judeţ............................ Medic de familie..................
(nume prenume)
CNP medic de familie................

I. LISTA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI

Grupa de vârstã ...............*)


 

  ┌────┬────────────┬────────┬────────────┬───────────┬────────────┬──────────┬────────┬────────────────┐
  │Nr. │  Numele şi │ Cod    │  Adresa    │Vârsta la  │   Codul    │   Data   │ Data   │  Semnãtura     │
  │crt.│  prenumele │numeric │asiguratului󧓉.01.2009*│ categoriei │înscrierii│ieşirii │asiguratului    │
  │    │asiguratului│personal│            │           │  din care  │    pe    │ de pe  │sau dupã caz a  │
  │    │            │        │            │           │ face parte │  listã   │ listã  │aparţinãtorului │
  │    │            │        │            │           │asiguratul**│          │        │ legal sau a    │
  │    │            │        │            │           │            │          │        │reprezentantului│
  │    │            │        │            │           │            │          │        │    legal al    │
  │    │            │        │            │           │            │          │        │  instituţiei   │
  │    │            │        │            │           │            │          │        │   tutelare     │
  ├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────┼────────────────┤
  │ 1  │            │        │            │           │            │          │        │                │
  ├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────┼────────────────┤
  │ 2  │            │        │            │           │            │          │        │                │
  ├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────┼────────────────┤
  │ .  │            │        │            │           │            │          │        │                │
  │ .  │            │        │            │           │            │          │        │                │
  │ N  │            │        │            │           │            │          │        │                │
  └────┴────────────┴────────┴────────────┴───────────┴────────────┴──────────┴────────┴────────────────┘

--------------
*) Grupa de vârstã se completeazã conform <>art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416 /428/2009 pentru aprobarea <>Normelor metodologice de aplicare a <>Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2009. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listã.
**) Codul se completeazã conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE


 

  ┌────┬──────────┬────────┬────────────┬───────────┬──────────┬────────┬────────────────┐
  │Nr. │ Numele şi│ Cod    │  Adresa    │ Vârsta la │   Data   │ Data   │  Semnãtura     │
  │crt.│  prenume │numeric │            󧓉.01.2009 │înscrierii│ieşirii │  persoanei     │
  │    │          │personal│            │           │    pe    │ de pe  │sau dupã caz a  │
  │    │          │        │            │           │  listã   │ listã  │aparţinãtorului │
  │    │          │        │            │           │          │        │    legal       │
  ├────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────────┤
  │ 1  │          │        │            │           │          │        │                │
  ├────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────────┤
  │ 2  │          │        │            │           │          │        │                │
  ├────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────────┤
  │ .  │          │        │            │           │          │        │                │
  │ .  │          │        │            │           │          │        │                │
  │ N  │          │        │            │           │          │        │                │
  └────┴──────────┴────────┴────────────┴───────────┴──────────┴────────┴────────────────┘

Notã:
1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate în vederea contractãrii, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru furnizorii care au avut contracte cu casa de asigurãri de sãnãtate în anul precedent.
Pe parcursul derulãrii contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificãri în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunarã a asiguraţilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) şi/sau în funcţie de comunicãrile transmise de casele de asigurãri de sãnãtate.
2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,
.................................................

Validat de casa de asigurãri
de sãnãtate
.............................

Data: .........................

ANEXA 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI


  ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐
  │      CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL                       │  COD │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Copil în cadrul familiei 01                                          │  01  │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public          │      │
  │specializat ori unui organism privat autorizat                       │  02* │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Salariat                                                             │  03  │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Pensionar pentru limitã de vârstã                                    │  04  │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Pensionar de invaliditate                                            │  05* │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin                             │  06  │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de  │  07  │
  │liceu, pânã la începerea anului universitar, dar nu mai mult de      │      │
  𗈗 luni, ucenici sau studenţi şi dacã nu realizeazã venituri din muncã│      │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizeazã   │  08  │
  │venituri                                                             │      │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Soţ, soţie, pãrinţi fãrã venituri proprii, aflaţi în întreţinerea    │  09  │
  │unei persoane asigurate                                              │      │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Persoane ale cãror drepturi sunt stabilite prin                      │  10  │
  │<>Decretul-Lege nr. 118/1990 , republicat modificat prin <>O.G. 105/1999 , │      │
  │aprobatã prin <>Legea nr. 189/2000                                      │      │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Persoane ale cãror drepturi sunt stabilite prin <>Legea nr. 44/1994     │  11  │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Persoane prevãzute la <>art. 3 alin.(1) lit.b ) din Legea nr. 341/2004  │  12  │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Pensionari cu venituri din pensii peste limita supusã impozitului    │  13  │
  │pe venit                                                             │      │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii        │  14  │
  │beneficiare de ajutor social în baza <>Legii nr. 416/2001               │      │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Persoane ce executã o pedeapsã privativã de libertate sau arest      │  15  │
  │preventiv                                                            │      │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Liber profesionişti                                                  │  16  │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei │  17  │
  │la asigurãrile de sãnãtate stabilite în raport cu venitul din        │      │
  │agricultura                                                          │      │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţã care │  18* │
  │nu au medic încadrat                                                 │      │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Persoane ale cãror drepturi sunt stabilite prin <>Legea nr. 309/2002    │  19  │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Tinerii cu vârsta de pânã la 26 de ani care provin din sistemul de   │  20  │
  │protecţie a copilului şi nu realizeazã venituri din muncã sau nu sunt│      │
  │beneficiari de ajutor social acordat în temeiul <>Legii nr. 416/2001    │      │
  │privind venitul minim garantat, cu modificãrile şi completãrile      │      │
  │ulterioare                                                           │      │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Alte (ex. magistraţi-judecãtori, procurori, etc. )                   │  21  │
  │                                                                     │      │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Femei însãrcinate sau lãuze, dacã nu au nici un venit sau au         │  22  │
  │venituri sub salariul de bazã minim brut pe ţarã                     │      │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Persoanele incluse în programele naţionale de sãnãtate stabilite     │  23  │
  │de Ministerul Sãnãtãţii, pânã la vindecarea respectivei afecţiuni,   │      │
  │dacã nu realizeazã venituri din muncã, pensie sau din alte resurse   │      │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Persoane care sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale      │  24  │
  │traficului de persoane                                               │      │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Lucrãtori migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România           │  25  │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Persoane cu venituri din chirii                                      │  26  │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Persoane cu venituri din dividende                                   │  27  │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectualã        │  28  │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Persoane care realizeazã alte venituri impozabile reglementate       │  29  │
  │de <>Legea nr. 571/2003  privind <>Codul Fiscal (art. 257 lit. f)          │      │
  │din <>Legea nr. 95/2006 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare)   │      │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Persoane care se asigurã facultativ                                  │  30  │
  │                                                                     │      │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Persoanele care se aflã în concediu pentru creşterea copilului pânã  │  31  │
  │la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu handicap,    │      │
  │pânã la împlinirea de cãtre copil a vârstei de 3 ani                 │      │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Persoanele asigurate potrivit <>art. 259 alin.(9 din Legea nr. 95/2006 ,│  32  │
  │cu modificãrile şi completãrile ulterioare)                          │      │
  ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
  │Strãinii cãrora li s-a acordat una dintre formele de protecţie       │  33  │
  │stabilitã de <>Legea nr. 122/2006  privind azilul în România            │      │
  └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘

---------
* Pentru persoanele nou înscrise pe listã în aceste situaţii se vor ataşa la fişa medicalã actele doveditoare

ANEXA 1-c

Casa de asigurãri de sãnãtate
.............................

Furnizorul de servicii medicale..... Reprezentantul legal al furnizorului
Localitatea......................... ....................................
Judeţ............................... Medic de............................
(nume prenume)
CNP medic de familie................

I. MIŞCAREA LUNARÃ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE
FAMILIE ÎN LUNA ......... ANUL ........

A. Intrãri/Ieşiri în/din listã


 

  ┌────┬────────────┬────────┬────────────┬───────────┬────────────┬──────────┬────────┬────────────────┐
  │Nr. │  Numele şi │ Cod    │  Adresa    │Vârsta la  │   Codul    │   Data   │ Data   │  Semnãtura     │
  │crt.│  prenumele │numeric │asiguratului󧓉.01.2009*│ categoriei │înscrierii│ieşirii │  asiguratului  │
  │    │asiguratului│personal│            │           │  din care  │    pe    │ de pe  │ sau dupã caz a │
  │    │            │        │            │           │ face parte │  listã   │ listã  │aparţinãtorului │
  │    │            │        │            │           │asiguratul**│          │        │ legal sau a    │
  │    │            │        │            │           │            │          │        │reprezentantului│
  │    │            │        │            │           │            │          │        │    legal al    │
  │    │            │        │            │           │            │          │        │  instituţiei   │
  │    │            │        │            │           │            │          │        │   tutelare     │
  ├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────┼────────────────┤
  │ 1  │            │        │            │           │            │          │        │                │
  ├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────┼────────────────┤
  │ 2  │            │        │            │           │            │          │        │                │
  ├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────┼────────────────┤
  │    │            │        │            │           │            │          │        │                │
  ├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────┼────────────────┤
  │    │            │        │            │           │            │          │        │                │
  ├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────┼────────────────┤
  │    │            │        │            │           │            │          │        │                │
  ├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────┼────────────────┤
  │....│            │        │            │           │            │          │        │                │
  └────┴────────────┴────────┴────────────┴───────────┴────────────┴──────────┴────────┴────────────────┘

B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie


  ┌────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
  │                            │         Numãr de asiguraţi:                   │
  │                            ├───────────┬──────────┬─────────┬──────────────┤
  │     Grupã de vârstã        │ Rãmaşi în │ Intrãri  │  Ieşiri │ Rãmaşi în    │
  │                            │evidenţã la│          │         │ evidenţã la  │
  │                            │ sfârşitul │          │         │  sfârşitul   │
  │                            │   lunii   │          │         │lunii în curs │
  │                            │precedente │          │         │              │
  ├────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────────┤
  │            1.              │    2.     │    3.    │    4.   │      5.      │
  ├────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────────┤
  │sub 1 an - total din care:  │           │          │         │              │
  ├────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────────┤
  │copii încredinţaţi sau daţi │           │          │         │              │
  │în plasament                │           │          │         │              │
  ├────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────────┤
  𗈕-4 ani - total din care:   │           │          │         │              │
  ├────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────────┤
  │copii încredinţaţi sau daţi │           │          │         │              │
  │în plasament                │           │          │         │              │
  ├────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────────┤
  𗈙 - 59 ani - total din care:│           │          │         │              │
  ├────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────────┤
  │copii încredinţaţi sau daţi │           │          │         │              │
  │în plasament                │           │          │         │              │
  ├────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────────┤
  │pensionari de invaliditate  │           │          │         │              │
  │(care nu au împlinit vârsta │           │          │         │              │
  │de pensionare şi care au    │           │          │         │              │
  │fost pensionaţi din motive  │           │          │         │              │
  │de boalã)                   │           │          │         │              │
  ├────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────────┤
  󧔄 ani şi peste - total din │           │          │         │              │
  │care:                       │           │          │         │              │
  ├────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────────┤
  │persoane instituţionalizate │           │          │         │              │
  │în centre de îngrijire şi   │           │          │         │              │
  │asistenţã fãrã medic        │           │          │         │              │
  │încadrat                    │           │          │         │              │
  ├────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────────┤
  │          TOTAL             │           │          │         │              │
  └────────────────────────────┴───────────┴──────────┴─────────┴──────────────┘

La grupa de vârstã 5-59 : totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

II. MIŞCAREA LUNARÃ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL
DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN
LUNA....................... ANUL...............

A. Intrãri/Ieşiri în/din listã


 

  ┌────┬────────────┬────────┬────────────┬───────────┬──────────┬────────┬────────────────┐
  │Nr. │ Numele şi  │  Cod   │  Adresa    │ Vârsta la │   Data   │ Data   │  Semnãtura     │
  │crt.│  prenume   │numeric │            󧓉.01.2009*│înscrierii│ieşirii │  persoanei     │
  │    │ persoanei  │personal│            │           │    pe    │ de pe  │sau dupã caz a  │
  │    │beneficiare │        │            │           │  listã   │ listã  │aparţinãtorului │
  │    │a pachetului│        │            │           │          │        │    legal       │
  │    │minimal de  │        │            │           │          │        │                │
  │    │  servicii  │        │            │           │          │        │                │
  │    │  medicale  │        │            │           │          │        │                │
  ├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────────┤
  │ 1  │            │        │            │           │          │        │                │
  ├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────────┤
  │ 2  │            │        │            │           │          │        │                │
  ├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────────┤
  │    │            │        │            │           │          │        │                │
  ├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────────┤
  │    │            │        │            │           │          │        │                │
  ├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────────┤
  │    │            │        │            │           │          │        │                │
  ├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────────┤
  │    │            │        │            │           │          │        │                │
  ├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────────┤
  │....│            │        │            │           │          │        │                │
  └────┴────────────┴────────┴────────────┴───────────┴──────────┴────────┴────────────────┘

B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie


  ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
  │    Rãmaşi în     │                  │                   │    Rãmaşi în     │
  │   evidenţã la    │    Intrãri       │      Ieşiri       │   evidenţã la    │
  │ sfârşitul lunii  │                  │                   │ sfârşitul lunii  │
  │   precedente     │                  │                   │      curs        │
  ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
  │                  │                  │                   │                  │
  └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

Notã:
Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstã se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinitã la acea datã. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstã sub 1 an, pentru care trecerea în grupa de vârstã urmãtoare se face în luna urmãtoare împlinirii vârstei de 1 an.
*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (numãr luni) la data înscrierii pe listã.
**) Codul se completeazã conform nomenclatorului din anexa 1-b
1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare celei pentru care se face plata.
2. Datele din listã se vor completa cu majuscule.

ANEXA 1-d


 
     Casa de asigurãri de sãnãtate
     .............................
 
     Furnizorul de servicii medicale.....  Reprezentantul legal al furnizorului
     Localitatea.........................  ....................................
     Judeţ...............................  Medic de............................
                                                           (nume prenume)
                                           CNP medic de familie................
 
                                DESFÃŞURÃTORUL
             punctajului activitãţii lunare a medicului de familie
                       LUNA ........... ANUL ........
 
     1. Numãrul de puncte "per capita"
 
  ┌─────────────┬───────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐
  │Grupa de     │Nr. puncte/pers./an│Nr. pers. la sfârşitul│Nr. puncte rezultat│
  │     vârstã  │                   │ lunii precedente     │    (col.2 x col.3)│
  ├─────────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
  │      1      │        2          │          3           │         4         │
  ├─────────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
  │  Sub 1 an   │      14,5         │                      │                   │
  │             ├───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
  │             │      18,5         │                      │                   │
  ├─────────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
  │  1-4 ani    │       12          │                      │                   │
  │             ├───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
  │             │       16          │                      │                   │
  ├─────────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
  │             │       10          │                      │                   │
  │  5-59 ani   ├───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
  │             │       13          │                      │                   │
  │             ├───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
  │             │       12,5        │                      │                   │
  ├─────────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
  │             │       12,5        │                      │                   │
  │ 60 ani şi   ├───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
  │     peste   │       14,5        │                      │                   │
  ├─────────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
  │  TOTAL      │        X          │                      │                   │
  └─────────────┴───────────────────┴──────────────────────┴───────────────────┘
                Numãr puncte pentru calculul sumei cuvenite:
 
     I.)
     a) Dacã total col.4 mai mic de 23.000 -->
       Total col.4 = ..................
 
     b) Dacã total col.4 este cuprins între 23.000 - 29.000 -->
        23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,75 = ...............
 
     c) Dacã total col. 4 este cuprins între 29.001 - 35.000 -->
        23.000 + (29.000-23.000) x 0,75 + (Total col.4 - 29.000) x
        0,50 = ...............
 
     d) Dacã total col. 4 este de peste 35.000 -->
        23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (35.000 - 29.000) x 0,50 +
        (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............

e) Reducerea numãrului de puncte "per capita" nu se aplicã în urmãtoarele situaţii:
- Pentru cabinetele medicale cãrora li se aplicã majorãri ale punctelor "per capita", stabilite potrivit criteriilor de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfãşoarã activitatea, aprobate prin ordinul ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate;

Total col.4 = ..................

II.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor <>art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2009, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 1.714/2008 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare:
- Numãrul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau e) = ..............

III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor <>art. 30 alin. (2) din Contractul cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2009, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 1.714/2008 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare:
Numãrul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau e) = ..................

IV.) Numãr puncte pe lunã ........... = pct.I, lit. a)/12 luni ; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. I, lit. c)/12 luni; pct. I, lit. d)/12 luni; pct. I, lit. e)/12 luni; pct. II/12 luni sau pct. III/12 luni

2. Corecţia numãrului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfãşoarã activitatea:
a) Pentru cabinete medicale, altele decât cele de la lit. b)


 

  ┌───────────────────┬──────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬──────────┐
  │Numãr puncte "per  │            Din care:             │Condiţii în│Condiţii în│ Majorarea/ │ Total    │
  │ capita" pe lunã   ├────────────────┬─────────────────┤  care se  │ care se   │diminuarea  │numãr de  │
  │  menţionat la     │   Numãr de     │    Numãr de     │desfãşoarã │desfãşoarã │ numãrului  │puncte    │
  │pct. 1, subpct. IV │  puncte "per   │  puncte "per    │activitatea│activitatea│ de puncte  │  lunar   │
  │din Desfãşurãtorul │capita" pentru  │ capita" pentru  │cabinetului│ pct. de   │"per capita"│(col. 1 + │
  │   punctajului     │cabinet (col.1 x│pct. lucru(col. 1│ (col. 1 x │  lucru    │ în funcţie │col. 4 ±  │
  │activitãţii lunare │Nr. ore din lunã│x Nr. ore din    │procent de │(col. 3 x  │ de gradul  │col. 6 sau│
  │  a medicului de   │   aferent      │lunã aferent pct.│ majorare  │procent de │profesional │col. 2 +  │
  │     familie       │cabinet/Nr.total│lucru/Nr. total  │sau col.2 x│majorare)  │  (col. 1 x │col. 3 +  │
  │(col.1=col.2+col.3)│ ore din lunã)  │  ore din lunã)  │ procent de│           │ procent de │col. 4 +  │
  │                   │                │                 │ majorare  │           │  majorare/ │col. 5 ±  │
  │                   │                │                 │           │           │  diminuare │col. 6)   │
  ├───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼──────────┤
  │        1.         │        2.      │       3.        │     4.    │    5.     │     6.     │    7.    │
  ├───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼──────────┤
  │                   │                │                 │           │           │            │          │
  └───────────────────┴────────────────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴──────────┘

În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzãtor

b) Pentru cabinetele medicale individuale care au un medic angajat cu contract individual de muncã:


 

  ┌───────────────────┬──────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬────────────┬──────────┐
  │Numãr puncte "per  │            Din care:             │Condiţii în│Condiţii în│ Majorarea/ │ Majorarea/ │ Total    │
  │ capita" pe lunã   ├────────────────┬─────────────────┤  care se  │ care se   │diminuarea  │diminuarea  │numãr de  │
  │  menţionat la     │   Numãr de     │    Numãr de     │desfãşoarã │desfãşoarã │ numãrului  │ numãrului  │puncte    │
  │pct. 1, subpct. IV │  puncte "per   │  puncte "per    │activitatea│activitatea│ de puncte  │ de puncte  │  lunar   │
  │din Desfãşurãtorul │capita" pentru  │ capita" pentru  │cabinetului│ pct. de   │"per capita"│"per capita"│(col. 1 + │
  │   punctajului     │cabinet (col.1x │pct. lucru(col. 1│ (col. 1 x │  lucru    │ în funcţie │ în funcţie │col. 4 ±  │
  │activitãţii lunare │Nr. ore din lunã│x Nr. ore din    │procent de │(col. 3 x  │ de gradul  │ de gradul  │col. 6 ±  │
  │  a medicului de   │   aferent      │lunã aferent pct.│ majorare  │procent de │profesional │profesional │col. 7)sau│
  │     familie       │cabinet/Nr.total│lucru/Nr. total  │sau col.2 x│majorare)  │al medicului│al medicului│(col. 2 + │
  │(col.1=col.2+col.3)│ ore din lunã)  │  ore din lunã)  │ procent de│           │ titular*   │angajat **  │col. 3 +  │
  │                   │                │                 │ majorare  │           │            │            │col. 4 +  │
  │                   │                │                 │           │           │            │            │col. 5 ±  │
  │                   │                │                 │           │           │            │            │col. 6 ±  │
  │                   │                │                 │           │           │            │            │col. 7)   │
  ├───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
  │        1.         │        2.      │       3.        │     4.    │    5.     │     6.     │     7.     │    8.    │
  ├───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
  │                   │                │                 │           │           │            │            │          │
  └───────────────────┴────────────────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴────────────┴──────────┘

Notã :
*) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplicã la un numãr de puncte de pânã la 23.000 inclusiv;
**) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat/medicilor angajaţi se aplicã pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele la care se aplicã corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte)

3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listã în funcţie de perioada de activitate


  ┌─────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────┬──────────────────┐
  │Numãr de zile│Perioada de  │ Numãr zile  │ Total puncte  │Total puncte "per │
  │ lucrãtoare  │ întrerupere │ lucrãtoare  │   pe lunã     │capita" luate în  │
  │  ale lunii  │   (zile)    │ luate în    │pct. 2 lit. a) │    calculul      │
  │             │ lucrãtoare  │   calcul    │col.7 sau pct.2│  drepturilor     │
  │             │             │(col.1-col.2)│lit.b) col.8   │          col.3   │

│ │ │ │ │ col.1 │


  ├─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────────┤
  │     1.      │     2.      │     3.      │      4.       │        5.        │
  ├─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────────┤
  │             │             │             │               │                  │
  └─────────────┴─────────────┴─────────────┴───────────────┴──────────────────┘

Notã: Se completeazã pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bazã


 ┌────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────┬─────────┐
 │                                    │Nr. puncte pe   │Nr. persoane  │Nr. total│
 │   Denumirea serviciului medical    │serviciu sau pe │beneficiare/  │de puncte│
 │                                    │caz confirmat   │lunã/consult./│         │
 │                                    │                │  cazuri      │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │                       1            │      2         │     3        │ 4 = 2x3 │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ 1. Imunizãri                       │       X        │     X        │  *)     │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ 2. Examen de bilanţ copii:         │                │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - la externarea din maternitate    │                │              │         │
 │   la domiciliul copilului          │      15        │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - la 1 lunã, la domiciliul         │                │              │         │
 │   copilului                        │      15        │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - la 2 luni                        │       8        │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - la 4 luni                        │       8        │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - la 6 luni                        │       8        │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - la 9 luni                        │       8        │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - la 12 luni                       │       8        │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - la 15 luni                       │       6        │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - la 18 luni                       │       6        │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 𗈗. Luarea în evidenţã a bolnavului  │                │              │         │
 │   TBC confirmat de medicul de      │                │              │         │
 │   specialitate, urmãrirea şi       │                │              │         │
 │   aplicarea tratamentului strict   │                │              │         │
 │   supravegheat, pânã la scoaterea  │                │              │         │
 │   din evidenţã                     │    40/lunã     │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 𗈘. Bolnav TBC nou, descoperit activ │                │              │         │
 │   de medicul de familie, trimis şi │    20/caz      │              │         │
 │   confirmat de specialist          │   confirmat    │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 𗈙. Minitorizarea evoluţiei sarcinii │       X        │       X      │**)      │
 │   şi lãuziei                       │                │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 𗈚. Controale periodice-epicrizã de  │                │              │         │
 │   etapã pentru unele afecţiuni care│                │              │         │
 │   necesitã dispensarizare:         │                │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │   - insuficienţã cardiacã cronicã  │                │              │         │
 │     clasa III şi IV (NIHA)         │      3/caz     │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │   - diabet zaharat tip II - pentru │                │              │         │
 │    asiguraţii aflaţi în tratament  │                │              │         │
 │    cu antidiabetice orale          │      5/caz     │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │   - HTA cu AVC                     │      3/caz     │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 𗈛. Consultaţii la domiciliul        │                │              │         │
 │   asiguraţilor în afara programului│                │              │         │
 │   de lucru                         │ 10/consultaţie │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │   TOTAL PACHET BAZA                │       X        │              │         │
 └────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────────┴─────────┘


 ┌────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────┬─────────┐
 │                                    │Nr. puncte pe   │Nr. persoane  │Nr. total│
 │   Denumirea serviciului medical    │serviciu sau pe │beneficiare/  │de puncte│
 │                                    │caz confirmat   │solicitãri/   │         │
 │                                    │                │  cazuri      │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │                       1            │      2         │     3        │ 4 = 2x3 │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ 1. Servicii medicale pentru        │                │              │         │
 │ situaţiile de urgenţã, ce se acordã│                │              │         │
 │ în cabinetul medicului de familie, │                │              │         │
 │ în cadrul programului de lucru     │                │              │         │
 │ stabilit                           │ 6/solicitare   │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ 2. Supraveghere şi depistare de    │                │              │         │
 │ boli cu potenţial endemo-epidemic: │                │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - depistare de boli cu potenţial   │                │              │         │
 │ endemo-epidemic                    │      10/caz    │              │         │
 │                                    │    confirmat   │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - supravegherea bolilor cu         │                │              │         │
 │   potenţial endemo-epidemic        │ 1/persoanã/lunã│              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ 3. Imunizãri                       │       X        │      X       │   *)    │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ 4.Servicii de planificare familialã│  4/solicitare= │              │         │
 │                                    │    persoanã    │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ 5. Minitorizarea evoluţiei sarcinii│       X        │       X      │  **)    │
 │   şi lãuziei                       │                │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ TOTAL PACHET MINIMAL               │       X        │              │         │
 └────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────────┴─────────┘

Precizãri:

*) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfãşurãtorul de activitate pentru imunizãrile efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale;
**) Se va trece pct. 6 col. 7 din Anexa 1-f
Notã:
Formularul de la punctul 5: "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizãrile, care se raporteazã conform precizãrilor de la Anexa 1-e) raportãrile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate

6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ


 ┌────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────┬─────────┐
 │                                    │Nr. puncte pe   │Nr. persoane  │Nr. total│
 │   Denumirea serviciului medical    │serviciu sau pe │beneficiare/  │de puncte│
 │                                    │caz confirmat   │solicitãri/   │         │
 │                                    │                │  cazuri      │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │                       1            │      2         │     3        │ 4 = 2x3 │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ 1. Servicii medicale pentru        │                │              │         │
 │ situaţiile de urgenţã, ce se acordã│                │              │         │
 │ în cabinetul medicului de familie, │                │              │         │
 │ în cadrul programului de lucru     │                │              │         │
 │ stabilit                           │ 6/solicitare   │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ 2. Supraveghere şi depistare de    │                │              │         │
 │ boli cu potenţial endemo-epidemic: │                │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - depistare de boli cu potenţial   │                │              │         │
 │ endemo-epidemic                    │      10/caz    │              │         │
 │                                    │    confirmat   │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - supravegherea bolilor cu         │                │              │         │
 │   potenţial endemo-epidemic        │ 1/persoanã/lunã│              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ 3. Minitorizarea evoluţiei sarcinii│       X        │       X      │   *)    │
 │   şi lãuziei                       │                │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ 4. Imunizãri                       │       X        │      X       │   **)   │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ 5. Servicii medicale curative      │   3/solicitare │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ TOTAL PACHET SERVICII PENTRU       │                │              │         │
 │ PERSOANELE CARE SE ASIGURÃ         │                │              │         │
 │         FACULTATIV                 │       X        │              │         │
 └────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────────┴─────────┘

Precizãri:
*) Se va trece pct. 6 col. 8 din Anexa 1-f
**) Se va trece totalul din Anexa 1- e cuprinzând desfãşurãtorul de activitate pentru imunizãrile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ

Notã:
Formularul de la punctul 6 "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizãrile, care se raporteazã conform precizãrilor de la Anexa 1-e) efectuat raportãrile pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale

7. Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurãri sociale de sãnãtate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European:


 ┌────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────┬─────────┐
 │                                    │Nr. puncte pe   │Nr. solicitãri│Nr. total│
 │   Denumirea serviciului medical    │serviciu sau pe │ /persoane    │de puncte│
 │                                    │caz confirmat   │ beneficiare/ │         │
 │                                    │                │  cazuri      │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │                       1            │      2         │     3        │ 4 = 2x3 │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ 1. Servicii medicale pentru        │                │              │         │
 │ situaţiile de urgenţã, ce se acordã│                │              │         │
 │ în cabinetul medicului de familie, │                │              │         │
 │ în cadrul programului de lucru     │                │              │         │
 │ stabilit                           │ 6/solicitare   │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ 2. Supraveghere şi depistare de    │                │              │         │
 │ boli cu potenţial endemo-epidemic: │                │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - depistare de boli cu potenţial   │                │              │         │
 │ endemo-epidemic                    │      10/caz    │              │         │
 │                                    │    confirmat   │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - supravegherea bolilor cu         │                │              │         │
 │   potenţial endemo-epidemic        │ 1/persoanã/lunã│              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ 3. Servicii medicale curative      │   3/solicitare │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │           TOTAL                    │                │              │         │
 └────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────────┴─────────┘

Notã:
Formularul de la punctul 7: "Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurãri sociale de sãnãtate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmãtoarelor informaţii: ţara - membrã a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii

8. Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socialã salariaţilor, lucrãtorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care se deplaseazã în interiorul comunitãţii, respectiv pentru servicii medicale acordate pacienţilor din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sãnãtãţii:


 ┌────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────┬─────────┐
 │                                    │Nr. puncte pe   │Nr. persoane  │Nr. total│
 │   Denumirea serviciului medical    │serviciu sau pe │beneficiare/  │de puncte│
 │                                    │caz confirmat   │lunã/consult./│         │
 │                                    │                │  cazuri      │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │                       1            │      2         │     3        │ 4 = 2x3 │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ 1. Imunizãri                       │       X        │     X        │  *)     │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ 2. Examen de bilanţ copii:         │                │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - la externarea din maternitate    │                │              │         │
 │   la domiciliul copilului          │      15        │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - la 1 lunã, la domiciliul         │                │              │         │
 │   copilului                        │      15        │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - la 2 luni                        │       8        │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - la 4 luni                        │       8        │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - la 6 luni                        │       8        │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - la 9 luni                        │       8        │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - la 12 luni                       │       8        │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - la 15 luni                       │       6        │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │ - la 18 luni                       │       6        │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 𗈗. Luarea în evidenţã a bolnavului  │                │              │         │
 │   TBC confirmat de medicul de      │                │              │         │
 │   specialitate, urmãrirea şi       │                │              │         │
 │   aplicarea tratamentului strict   │                │              │         │
 │   supravegheat, pânã la scoaterea  │                │              │         │
 │   din evidenţã                     │    40/lunã     │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 𗈘. Bolnav TBC nou, descoperit activ │                │              │         │
 │   de medicul de familie, trimis şi │    20/caz      │              │         │
 │   confirmat de specialist          │   confirmat    │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 𗈙. Minitorizarea evoluţiei sarcinii │       X        │       X      │**)      │
 │   şi lãuziei                       │                │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 𗈚. Controale periodice-epicrizã de  │                │              │         │
 │   etapã pentru unele afecţiuni care│                │              │         │
 │   necesitã dispensarizare:         │                │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │   - insuficienţã cardiacã cronicã  │                │              │         │
 │     clasa III şi IV (NIHA)         │      3/caz     │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │   - diabet zaharat tip II - pentru │                │              │         │
 │    asiguraţii aflaţi în tratament  │                │              │         │
 │    cu antidiabetice orale          │      5/caz     │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │   - HTA cu AVC                     │      3/caz     │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 𗈛. Consultaţii la domiciliul        │                │              │         │
 │   asiguraţilor în afara programului│                │              │         │
 │   de lucru                         │ 10/consultaţie │              │         │
 ├────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
 │   TOTAL PACHET BAZA                │       X        │              │         │
 └────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────────┴─────────┘

Precizãri:
*) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfãşurãtorul de activitate pentru imunizãrile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bazã
**) Se va trece total pct. 6 col. 9 din Anexa 1-f
Notã: Formularul de la punctul 8 : "Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socialã salariaţilor, lucrãtorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care se deplaseazã în interiorul comunitãţii, respectiv pentru servicii medicale acordate pacienţilor din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sãnãtãţii" se va completa distinct pentru:
- pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 ;
- pacienţii din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sãnãtãţii
şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmãtoarelor informaţii: ţara - membrã a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituţii;


   ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
   │ 9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct.4 + total    │
   │ col.4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7 │
   │ + total col.4 de la pct. 8                                                │
   └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................................

Notã: Formularele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 1-e

Casa de asigurãri de sãnãtate
..............................

Furnizorul de servicii medicale.......
Reprezentantul legal al
Localitate.......................... furnizorului de servicii medicale
................................
Judeţ............................... Medic de familie............
(nume prenume)
CNP medic de familie.........

DESFÃSURÃTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZÃRI ÎN CADRUL PACHETULUI
DE SERVICII MEDICALE DE BAZÃ/PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/
PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURÃ FACULTATIV


 

 ────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
             │ Total    │ Total    │           │  Nr.     │    Nr.   │           │           │            │
             │persoane  │persoane  │           │imunizãri │imunizãri │Nr. puncte/│Nr. puncte/│            │
             │catagra-  │imunizate │ Procent   │ egal cu  │    ce    │imunizare  │imunizare  │            │
  Denumirea  │fiate     │ din:     │realizat de│   95%    │depãsesc  │aferent la │aferent la │ Nr. total  │
  serviciului│ din:*    │          │imunizãri**│          │    95%   󧔧% din    │peste 95%  │  puncte    │
   medical   ├────┬─────┼────┬─────┤           ├────┬─────┼────┬─────┤imunizãri  │   din     │  pe lunã   │
             │lis-│     │lis-│     │           │lis-│     │lis-│     │           │imunizãri  │            │
             │ta  │şcoli│ta  │şcoli│           │ta  │şcoli│ta  │şcoli│           │           │            │
             │pro-│     │pro-│     │           │pro-│     │pro-│     │           │           │            │
             │prie│     │prie│     │           │prie│     │prie│     │           │           │            │
             │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
      C1     │ C2 │ C3  │ C4 │ C5  │C6=(C4+C5)/│C7= │C8=  │C9= │C10= │    C11    │C12        │**) C13=(C7 │
             │    │     │    │     │(C2+C3)x100󧔧x 󧔧x  │C4- │C5-C8│           │           │+C8)* C11+  │
             │    │     │    │     │           │C2/ │C3/  │C7  │     │           │           │(C9+C10)*C12│
             │    │     │    │     │           � �  │    │     │           │           │            │
 ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
 I. Imunizãri│    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 conform     │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 programului │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 national de │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 imunizari:  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
 a) antitu-  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 berculoasã  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 vaccin BCG  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │    4      │     8     │            │
 ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
 b) revacci- │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 nare BCG,   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 dupã caz,   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 dupã veri-  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 ficarea     │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 cicatricei  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 post primo  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
  vaccinare  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
 ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
 c) testare  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
  PPD        │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
 ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
 d) antihepa-│    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
   tita B    │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
 ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
 e) antipolio│    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 mieliticã   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 VPO şi VPI  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
 ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
 f) împotriva│    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 difteriei,  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 tetanosului │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 şi tusei    │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 convulsive  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
  - DTP (sau │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
  DT la      │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 cazurile    │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 la care     │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 vaccinarea  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 DTP este    │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 contra-     │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 indicatã)   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
 ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
 g) anti-    │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 rujeolic şi │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 antirujeoli-│    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 cã-antirubeo-    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 licã-anti-  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 urlianã     │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
 ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
 h) împotriva│    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 difteriei,  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 tetanosului │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
  - DT (revac│    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 cinare)     │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
 ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
 i) împotriva│    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
  difteriei, │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 tetanosului │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
  -la adulti │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
  dT (revac- │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 cinare)     │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
 ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
 j) împotriva│    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 tetanosului │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
  - dT sau   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
  VTA        │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
 ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
 k) anti-    │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 rubeolica   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
 ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
 II. anti-   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 tetanos la  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
  gravide    │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
  pentru     │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 profilaxia  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 tetanosului │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 la nou-     │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 nascut      │    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
 ────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
 III. alte   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 vaccinãri   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 in caz de   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 necesitate, │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 stabilite   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 prin ordin  │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 al          │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 ministrului │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 sãnãtãţii   │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 inclusiv cele    │     │    │     │           │    │     │    │     │     4     │     8     │            │
 prevãzute in│    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 cadrul pro- │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 gramelor    │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 naţionale de│    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 sãnãtate    │    │     │    │     │           │    │     │    │     │           │           │            │
 ────────────┴────┴─────┴────┴─────┴───────────┴────┴─────┴────┴─────┴───────────┴───────────┼────────────┤
 TOTAL                                                                                       │            │
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘

-----------
*) Reprezintã asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de cãtre DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizãrilor în şcoli conform <>art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 416/428/2009
**) Dacã procentul realizat este sub 95% nu se completeazã coloanele 7-10. În acest caz numarul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11

Notã:
1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesitã o singurã inoculare, acestea se raporteazã o singurã datã (inocularea respectivã) cu o notã explicativã care sã cuprindã tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivã şi cu confirmarea directiei de sãnãtate publicã
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bazã; pachet minimal de servicii medicale ; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ), pentru pacientii din statele membre ale UE/SEE, beneficiari ai formularelor europene emise in baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 , respectiv pentru pacientii din alte state cu care Romania a incheiat acorduri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi in domeniul sanatatii;
Formularul se întocmeşte în douã exemplare de cãtre medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de bazã + pachet minimal de servicii medicale+pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ), pentru pacientii din statele membre ale UE/SEE, beneficiari ai formularelor europene emise in baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 , respectiv pentru pacientii din alte state cu care Romania a incheiat acorduri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi in domeniul sanatatii, din care unul se depune la CAS de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare, ca anexã la factura lunarã;
Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate, avizatã de directia de sãnãtate publicã;

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
................................................

ANEXA 1-f


 

 
     Casa de asigurãri de sãnãtate
     ..............................
 
     Furnizorul de servicii medicale........
                                                  Reprezentantul legal al
     Localitate.............................      furnizorului
                                                  ............................
     Judeţ......................................  Medic de familie.............
                                                                 (nume prenume)
 
                                                  CNP medic de familie.........
 
                      DESFÃSURÃTOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU
                       ALTE SERVICII MEDICALE * LUNA.........
 
 
 ┌──────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐
 │                          │                                                                                   │Total │Nr.     │ Nr.  │
 │                          │                                                                                   │servi-│puncte  │total │
 │ Denumirea serviciului    │                 Numãr servicii pe zi                                              │cii pe│pe ser- │puncte│
 │      medical             │                                                                                   │lunã  │viciu   │  pe  │
 │                          │                                                                                   │      │sau pe  │ lunã │
 │                          ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤      │caz con-│      │
 │                          𗈕𗈖𗈗𗈘𗈙𗈚𗈛𗈜𗈝󧓒󧓓󧓔󧓕󧓖󧓗󧓘󧓙󧓚󧓛󧓜󧓝󧓞󧓟󧓠󧓡󧓢󧓣󧓤󧓥󧓦󧓧│      │firmat  │      │
 ├──────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
 │         1                │                                      2                                            │  3   │   4    𗈙=3x4 │
 ├──────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
 𗈕. Examen de bilanţ copii:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │la externarea din materni-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │tate la domiciliul        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │copilului                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   15   │      │
 ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │la 1 luna, la domiciliul  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │copilului                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   15   │      │
 ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │la 2 luni                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │    8   │      │
 ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │la 4 luni                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │    8   │      │
 ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │la 6 luni                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │    8   │      │
 ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │la 9 luni                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │    8   │      │
 ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │la 12 luni                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │    8   │      │
 ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │la 15 luni                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │    6   │      │
 ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │la 18 luni                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │    6   │      │
 ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 𗈖. Luarea în evidenţã a   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │bolnavului TBC, urmãrirea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │şi aplicarea tratamentului│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │strict supravegheat, pânã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │la scoaterea din evidenţã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      󧓰/luna │      │
 ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 𗈗. Bolnav TBC nou,        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │descoperit activ de       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │medicul de familie        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      󧓜/caz**│      │
 ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 𗈘. Controale periodice -  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │epicrizã de etapã pentru  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │unele afecţiuni care      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │necesitã dispensarizare:  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │- insuficienţã cardiacã   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │ cronicã clasa III şi IV  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │(NIHA)                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      𗈗/caz   │      │
 ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │- diabet zaharat tip II - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │pentru asiguraţii aflaţi  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │în tratament cu           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │antidiabetice orale       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │ 5/caz  │      │
 ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │- HTA cu AVC              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │ 3/caz  │      │
 ├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 𗈙. Consultaţii la         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │domiciliul asiguraţilor   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │  10/   │      │
 │în afara programului      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │consul- │      │
 │de lucru                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │ taţie  │      │
 └──────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴────────┴──────┘


 

 ┌───────────────────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────┬───────┬───────┬─────────────┬─────────────┐
 │ 6. Monitorizarea evoluţiei│Numãr pers│Numãr pers.│Numãr pers.│Numãr pers.│Nr. │  Nr.  │  Nr.  │Nr. total    │Nr. total    │
 │   sarcinii şi lãuziei     │asigurate │consultate │consultate │consultate │pun-│total  │total  │puncte pe    │puncte pe    │
 │                           │din lista │ în cadrul │ în cadrul │ în cadrul │cte │puncte │puncte │lunã - pachet│lunã -       │
 │                           │proprie   │pachetului │pachetului │serviciilor│    │pe lunã│pe lunã│de servicii  │servicii     │
 │                           │consultate│minimal    │de servicii│acordate   │    │-pachet│-pachet│medicale     │acordate     │
 │                           │          │           │medicale   │categoriilor    │ bazã  │minimal│pentru       │categoriilor │
 │                           │          │           │pentru     │de pers.   │    │       │       │persoanele   │de persoane  │
 │                           │          │           │persoanele │prevãzute  │    │       │       │care se      │prevãzute la │
 │                           │          │           │care se    │la Nota 1, │    │       │       │asigura      │Nota 1, pct. │
 │                           │          │           │asigura    │pct. 2,    │    │       │       │facultativ   𗈖, pct. 3    │
 │                           │          │           │facultativ │pct. 3 din │    │       │       │             │din Anexa    │
 │                           │          │           │           │Anexa nr. 1│    │       │       │             │nr. 1 la Ord.│
 │                           │          │           │           │la Ord.    │    │       │       │             │<>416 /<>428/2009  │
 │                           │          │           │           │416 /428/    │    │       │       │             │             │
 │                           │          │           │           │  2009     │    │       │       │             │             │
 ├───────────────────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────┤
 │            0              │     1    │   2       │    3      │    4      │  5 │ 6=1x5 │ 7=2x5 │ 8=3x5       │   9=4x5     │
 ├───────────────────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────┤
 │Luarea în evidentã in      │          │           │           │           │ 10 │       │       │             │             │
 │primul trimestru           │          │           │           │           │    │       │       │             │             │
 ├───────────────────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────┤
 │Supravegherea:             │          │           │           │           │    │       │       │             │             │
 ├───────────────────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────┤
 │luna a 3-a                 │          │           │           │           │  8 │       │       │             │             │
 ├───────────────────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────┤
 │luna a 4-a                 │          │           │           │           │  8 │       │       │             │             │
 ├───────────────────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────┤
 │luna a 5-a                 │          │           │           │           │  8 │       │       │             │             │
 ├───────────────────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────┤
 │luna a 6-a                 │          │           │           │           │  8 │       │       │             │             │
 ├───────────────────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────┤
 │luna a 7-a                 │          │           │           │           │  8 │       │       │             │             │
 ├───────────────────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────┤
 │luna a 8-a                 │          │           │           │           │  8 │       │       │             │             │
 ├───────────────────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────┤
 │luna a 9-a inclusiv        │          │           │           │           │  8 │       │       │             │             │
 ├───────────────────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────┤
 │Urmãrirea lehuzei:         │          │           │           │           │    │       │       │             │             │
 ├───────────────────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────┤
 │- la externarea din        │          │           │           │           │  8 │       │       │             │             │
 │maternitate - la domiciliu │          │           │           │           │    │       │       │             │             │
 ├───────────────────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────┤
 │- la 4 sãptãmâni de la     │          │           │           │           │  8 │       │       │             │             │
 │nastere                    │          │           │           │           │    │       │       │             │             │
 ├───────────────────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────┤
 │ Total pct. 8              │          │           │           │           │    │       │       │             │             │
 ├───────────────────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────┤
 │ TOTAL GENERAL             │          │           │           │           │  x │       │       │             │             │
 └───────────────────────────┴──────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────┴───────┴───────┴─────────────┴─────────────┘

* Se completeazã şi se ataşeazã la factura lunarã prezentatã casei de asigurãri de sãnãtate de cãtre fiecare medic de familie
** Se acordã pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

......................................

Nota: Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte în douã exemplare de cãtre medicul de familie, din care unul se depune la CAS de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare, ca anexã la factura lunarã;

ANEXA 1-g

Casa de Asigurãri de Sãnãtate
.............................

Raportare trimestrialã a caselor de asigurãri
de sãnãtate cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate

Situaţia punctajului în asistenţa medicalã primarã
trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului


 ┌─────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
 │                         │    Numãr puncte*1) pe trimestru                    │
 │                         ├─────────────────────────────┬──────────────────────┤
 │           Luna          │ Total puncte*1) "per capita"│                      │
 │                         │ ajustate luate în calculul  │  Puncte*1) pentru    │
 │                         │       drepturilor *         │servicii medicale *** │
 ├─────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────┤
 │             1           │           2                 │         3            │
 ├─────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────┤
 │I.                       │                             │                      │
 ├─────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────┤
 │II.                      │                             │                      │
 ├─────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────┤
 │III.                     │                             │                      │
 ├─────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────┤
 │TOTAL                    │                             │                      │
 ├─────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────┤
 │Nr. puncte*1) raportate  │                             │                      │
 │în plus sau în minus **  │                             │                      │
 └─────────────────────────┴─────────────────────────────┴──────────────────────┘

------------
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu douã zecimale, chiar dacã cifrele existente dupã virgulã sunt 0
* Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 lit. a) sau total Col. 8 din tabelul de la pct. 2 lit. b) sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 3 dupã caz, cuprinse în Anexa 1-d)
** Se va trece cu plus numãrul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz); se va trece cu minus numãrul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz).
Se va da notã explicativã pentru fiecare diferenţã de puncte raportatã.
*** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 9 din Anexa 1-d)

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
...............................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
MANAGEMENT ŞI ECONOMICÃ RELAŢII CU FURNIZORII
............................... ...............................

Întocmit,
...............

Notã: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate din care un exemplar se înainteazã Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, pânã la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.

ANEXA 1-h

Casa de Asigurãri de Sãnãtate
............................

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi
într-o localitate şi sumele aferente administrãrii
şi funcţionãrii acestor cabinete


 ┌──────────┬───────┬───────┬───────────────────────┬────────────────────┐
 │Numãr de  │       │       │   Suma pentru chelt.  │Total sume luate    │
 │zile      │ Numãr │ Venit │   de administrare şi  │  în calculul       │
 │lucrãtoare│ zile  │lunar *│    funcţionare        │  drepturilor       │
 │ale lunii │lucrate│       │   a cabinetului **    │(col.3 +col.4) x    │
 │          │       │       │      col.3 x 1,5      │ col.2./col.1       │
 ├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤
 │     1.   │  2.   │   3.  │            4.         │        5.          │
 ├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤
 ├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤
 └──────────┴───────┴───────┴───────────────────────┴────────────────────┘

Pentru întreaga lunã lucratã col.2/col.1 = 1
-------------
* Conform <>art. 30 alin. 1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2009, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 1.714/2008 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare
** Conform <>art. 30 alin. 1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2009, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 1.714/2008 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
....................................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
MANAGEMENT ŞI ECONOMICÃ RELAŢII CU FURNIZORII
............................... ...............................

Întocmit,
..............

Notã:
Formularul din Anexa 1-h se întocmeşte de casa de asigurãri de sãnãtate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stã la baza completãrii Anexei 1-i

ANEXA 1-i

Casa de asigurãri de sãnãtate
.............................

Raportare trimestrialã a caselor de asigurãri
de sãnãtate cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate

Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate,
trimestrul..........


 ┌──────────┬───────┬───────────┬───────────────────────┬────────────────────┐
 │          │       │           │   Suma pentru chelt.  │                    │
 │          │ Numãr │Cheltuieli │   de administrare şi  │                    │
 │  Luna    │medici │    de     │    funcţionare        │ Total sume         │
 │          │       │personal*  │   a cabinetului **    │                    │
 ├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
 │     1.   │  2.   │     3.    │         4.            │     5 = 3 + 4      │
 ├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
 ├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
 ├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
 │ TOTAL    │       │           │                       │                    │
 ├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
 │Sume ra-  │       │           │                       │                    │
 │portate în│       │           │                       │                    │
 │plus sau  │       │           │                       │                    │
 │în minus  │       │           │                       │                    │
 │  ***     │       │           │                       │                    │
 └──────────┴───────┴───────────┴───────────────────────┴────────────────────┘

--------------
* Cheltuielile de personal reprezintã un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevãzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplicã ajustãrile prevãzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2009.
** Conform <>art. 30 alin. 1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2009, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 1.714/2008 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare
*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dupã caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dupã caz).
Se va da notã explicativã pentru fiecare diferenţã de sumã raportatã.

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
..............................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
MANAGEMENT ŞI ECONOMICÃ RELAŢII CU FURNIZORII
............................... ...............................

Întocmit,
............

Notã: Formularul din Anexa 1-i se întocmeşte în 2 exemplare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate din care un exemplar se înainteazã Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, pânã la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.

ANEXA 1-j

Casa de asigurãri de sãnãtate
..............................

Furnizorul de servicii medicale.......
Reprezentantul legal al
Localitate.......................... furnizorului
............................
Judeţ................................ Medic de familie............
(nume prenume)

CNP medic de familie.........

FORMULARUL ACTIVITÃŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*

LUNA...........ANUL.........


 ┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
 │  Numãr zile lucrãtoare din luna......│    Numãr zile lucrate de medicul     │
 │                                      │      de familie nou venit            │
 ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │                                      │                                      │
 └──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

*) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, care pentru o perioadã de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurãri de sãnãtate, în baza cãrora beneficiazã de venituri în conformitate cu <>art. 30 alin. (1) din Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2009, aprobat prin <>Hotãrârea Guvernului nr. 1.714/2008 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
..................................

Notã: Formularul din Anexa 1-j se întocmeşte în douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 1-k

Casa de asigurãri de sãnãtate
..............................

Furnizorul de servicii medicale.......
Reprezentantul legal al
Localitate.......................... furnizorului
............................
Judeţ................................ Medic de familie............
(nume prenume)

CNP medic de familie.........

DESFÃŞURÃTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"
LUNA............. ANUL.............


 ┌───────────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────┐
 │Denumirea serviciului medical*)│Numãr servicii medicale│   Nr. CNP -uri  │
 │                               │                       │   beneficiare   │
 ├───────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
 ├───────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
 ├───────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
 ├───────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
 └───────────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────┘

---------
*) Serviciile medicale nominalizate la <>art. 1 alin. (2) lit. e) din Anexa nr. 2 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea <>Normelor metodologice de aplicare a <>Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de sãnãtate pentru anul 2009.

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
..................................

Notã: Formularul din Anexa 1-k se întocmeşte în douã exemplare din care unul se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 2-a


 

     Casa de asigurãri de sãnãtate
     ..............................
 
     Furnizorul de servicii medicale........
                                                  Reprezentantul legal al
     Localitate.............................      furnizorului
                                                  ......................
     Judeţ......................................
                                                  Medic de specialitate........
                                                                 (nume prenume)
                                                  CNP medic de specialitate....
 
 
     1. Desfãşurãtor lunar al consultatiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic
 
                           LUNA.......................               ANUL......................
 
 ┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐
 │  │                       │                                                                                   │Total │Nr.     │ Nr.  │
 │Nr│                       │                                                                                   │consul│puncte* │total │
 │  │ Specialitatea* ...... │                 Numãr consultaţii pe zi                                           │taţii/│pe tip  │puncte│
 │c │                       │                                                                                   │servi-│de con- │      │
 │r │                       │                                                                                   │cii   │sultatie│      │
 │t.├───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤medi- │serviciu│      │
 │  │Pachet de servicii     𗈕𗈖𗈗𗈘𗈙𗈚𗈛𗈜𗈝󧓒󧓓󧓔󧓕󧓖󧓗󧓘󧓙󧓚󧓛󧓜󧓝󧓞󧓟󧓠󧓡󧓢󧓣󧓤󧓥󧓦󧓧│cale  │medical │      │
 │  │medicale de bazã       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
 │C1│          C2           │                                      C3                                           │ C4   │  C5    │C6=C4x│
 │  │                       │                                                                                   │      │        │  C5  │
 ├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤
 │A.│    Consultaţii:       │                                                                                   │      │   X    │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
 𗈕 │  Consultaţii iniţiale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   X    │      │
 │  │     total, din care:  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- Copii cu varsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- Copii cu varsta      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │  1-5 ani              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- Adulţi şi copii      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │  peste 5 ani          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- Consultaţia pentru   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │acupuncturã, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │şi fitoterapie         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │ 2│     Consultaţii de    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   X    │      │
 │  │     control total,    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │     din care:         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- Copii cu varsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- Copii cu varsta      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ 1-5 ani               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- Adulţi şi copii      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ peste 5 ani           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- Consultaţia pentru   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │acupuncturã, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │şi fitoterapie         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │ 3│      Consultaţii      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   X    │      │
 │  │      specifice        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │      din care**:      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- initiala             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- de control           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │ 4│      Consultaţii      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   X    │      │
 │  │      specifice        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │  conexe din care**:   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- initiala             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- de control           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │B.│Servicii medicale**:   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │  X     │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │ 1│       Servicii        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │       specifice       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │     specialitãţii     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │ 2│Servicii conexe        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 ├──┴───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │   TOTAL GENERAL          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   X    │      │
 └──────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴────────┴──────┘

------------
* Specialitaţile şi punctajele aferente consultaţiilor si serviciilor medicale sunt cele cf. Cap I, lit. A şi B pct. 1, din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
** Consultaţiile si serviciile medicale sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexã cu acordul casei de asigurãri de sãnãtate

2. DESFÃŞURÃTOR PE C.N.P. AL CONSULTAŢIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZÃ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALÃ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............


 

 ┌──┬────────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │N │            │           │              Pachetul de servicii medicale de baza*                       │
 │r.│            │           ├─────────────┬────────────────────────┬────────┬─────────┬────────┬────────┤
 │  │CNP asigurat│Numãr      │Consultaţii  │ Consultaţii specifice, │        │Servicii │Puncte  │        │
 │c │            │Registru   │             │ inclusiv conexe (codul)│Puncte  │medicale,│aferente│Total   │
 │r │            │consultaţii├─────┬───────┼───────────┬────────────┤aferente│inclusiv │servici-│puncte  │
 │t.│            │           │ini- │de con-│iniţiale   │  de        │consulta│conexe   │ilor    │        │
 │  │            │           │ţiale│trol   │           │ control    │ ţiilor │(codul)  │medicale│        │
 │  │            │           │     │       │           │            │        │         │        │        │
 │  │            │           │     │       │           │            │        │         │        │        │
 ├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
 │C1│     C2     │    C3     │  C4 │   C5  │     C6    │      C7    │   C8   │   C9    │   C10  │ C11=   │
 │  │            │           │     │       │           │            │        │         │        │C8+C10  │
 ├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
 ├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
 ├──┴────────────┴───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
 │      TOTAL                │     │       │           │            │        │         │        │        │
 └───────────────────────────┴─────┴───────┴───────────┴────────────┴────────┴─────────┴────────┴────────┘

---------
* Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. A şi B pct. 1 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor si serviciilor din anexã cu acordul casei de asigurãri de sãnãtate
Total col. C4 din tab. 2 = col. C4, lit. A, randul 1 din tab. 1
Total col. C5 din tab.2 = col. C4, lit. A, randul 2 din tab. 1
(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, randul 3 + col. C4, lit. A, rândul 4) din tab.1
Total col. C8 din tab. 2 = ( col. C6, lit. A randul 1+ col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4) din tab.1
Total col. C9 din tab. 2 = ( col.C4, lit.B randul 1 + col.C4, lit. B randul 2) din tab. 1
Total col. C10 din tab. 2 = (col.C6, lit. B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1
Total col. C11 din tab. 2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
................................................

Notã:
Formularul din Anexa 2-a se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 2-b


 

     Casa de asigurãri de sãnãtate
     ..............................
 
     Furnizorul de servicii medicale........
                                                  Reprezentantul legal al
     Localitate.............................      furnizorului
                                                  ......................
     Judeţ......................................
                                                  Medic de specialitate........
                                                                 (nume prenume)
                                                  CNP medic de specialitate
                                                   ......................
 
     1. Desfãşurãtor lunar al consultatiilor medicale cuprinse in pachetul minimal de
                   servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic
 
                                 LUNA.......................               ANUL......................
 
 ┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐
 │  │                       │                                                                                   │Total │Nr.     │ Nr.  │
 │Nr│                       │                                                                                   │consul│puncte**│total │
 │  │ Specialitatea* ...... │                 Numãr consultaţii pe zi                                           │taţii │pe tip  │puncte│
 │c │                       │                                                                                   │      │de con- │      │
 │r │                       │                                                                                   │      │sultaţie│      │
 │t.│                       ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤      │        │      │
 │  │                       𗈕𗈖𗈗𗈘𗈙𗈚𗈛𗈜𗈝󧓒󧓓󧓔󧓕󧓖󧓗󧓘󧓙󧓚󧓛󧓜󧓝󧓞󧓟󧓠󧓡󧓢󧓣󧓤󧓥󧓦󧓧│      │        │      │
 │  │                       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
 │C1│          C2           │                                      C3                                           │ C4   │  C5    │C6=C4x│
 │  │                       │                                                                                   │      │        │  C5  │
 ├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤
 │  │Consultaţii in cadrul  │                                                                                   │      │  X     │      │
 │  │pachetului minimal:    │                                                                                   │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
 𗈕 │- consultaţie medicalã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ iniţialã pentru con-  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ statarea situaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ urgenţã constatatã    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 𗈖 │- consultaţie medicalã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ iniţialã pentru depis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ tarea bolilor cu      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ potenţial endemo-     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ epidemic(caz confirmat│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
 │   TOTAL GENERAL                                                                                              │      │   X    │      │
 └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┴──────┘

--------------
* Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
** Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, lit. B, pct. 2 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009

2. DESFÃSURÃTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALÃ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............


 

 ┌──┬────────────────────────┬─────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
 │N │                        │             │Pachetul minimal de servicii medicale*        │
 │r.│                        │             ├───────────────┬─────────────────┬────────────┤
 │  │CNP/cod de identificare │Numar        │ Consultatii   │  Consultaţii    │  Puncte    │
 │c │                        │Registru     │  iniţiale     │ iniţiale pentru │  aferente  │
 │r │                        │consultaţii  │  pentru       │   depistarea    │  consul-   │
 │t.│                        │             │constatarea    │  bolilor cu     │  taţiilor  │
 │  │                        │             │  situaţiei de │   potenţial     │            │
 │  │                        │             │   urgenţã     │   endemo-       │            │
 │  │                        │             │               │   epidemic      │            │
 ├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤
 │C1│     C2                 │     C3      │       C4      │        C5       │      C6    │
 ├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤
 ├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤
 ├──┴────────────────────────┴─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤
 │      TOTAL                              │               │                 │            │
 └─────────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴────────────┘

-------------
*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. B, pct. 2 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009

Total col. C4 din tab.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1
Total col. C5 din tab.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1
Total col. C6 din tab.2 = col.C6, TOTAL GENERAL din tab.1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

...................................................

Nota: Formularul din Anexa 2-b se întocmeste în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 2-b bis

Casa de asigurãri de sãnãtate
..............................

Furnizorul de servicii medicale........
Reprezentantul legal al
Localitate............................. furnizorului
......................
Judeţul................................
Medic de specialitate........
(nume prenume)

CNP medic de specialitate.....

1. Desfãşurãtor lunar al consultatiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA....................... ANUL......................


 

 ┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐
 │  │                       │                                                                                   │Total │Nr. pun-│ Nr.  │
 │Nr│                       │                                                                                   │consul│cte***  │total │
 │  │ Specialitatea* ...... │                 Numãr consultaţii pe zi                                           │taţii/│pe tip  │puncte│
 │c │                       │                                                                                   │servi-│de con- │      │
 │r │                       │                                                                                   │cii   │sultatie│      │
 │t.│                       ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤medi- │serviciu│      │
 │  │                       𗈕𗈖𗈗𗈘𗈙𗈚𗈛𗈜𗈝󧓒󧓓󧓔󧓕󧓖󧓗󧓘󧓙󧓚󧓛󧓜󧓝󧓞󧓟󧓠󧓡󧓢󧓣󧓤󧓥󧓦󧓧│cale  │medical │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
 │C1│          C2           │                                      C3                                           │ C4   │  C5    │C6=C4x│
 │  │                       │                                                                                   │      │        │  C5  │
 ├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤
 │A.│    Consultaţii**:     │                                                                                   │      │   X    │      │
 │  │                       │                                                                                   │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
 𗈕 │  Consultaţii iniţiale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   X    │      │
 │  │  total, din care:     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- Copii cu varsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- Copii cu varsta      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │  1-5 ani              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- Adulţi şi copii      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │  peste 5 ani          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- Consultaţia pentru   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │acupuncturã, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │şi fitoterapie         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │ 2│   Consultaţii de      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   X    │      │
 │  │   control total,      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │   din care:           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- Copii cu varsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- Copii cu varsta      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ 1-5 ani               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- Adulţi şi copii      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ peste 5 ani           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- Consultaţia pentru   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │acupuncturã, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │şi fitoterapie         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │ 3│      Consultaţii      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   X    │      │
 │  │      specifice        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │      din care:        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- initiala             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- de control           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │ 4│      Consultaţii      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   X    │      │
 │  │      specifice        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │  conexe din care:     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- initiala             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │  │- de control           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 ├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
 │B.│Servicii medicale**:   │                                                                                   │      │  X     │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
 │ 1│Servicii specifice     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │   specialitãţii       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 │ 2│Servicii conexe        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 ├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
 │C.│Consultaţii in cadrul  │                                                                                   │      │        │      │
 │  │pachetului de servicii │                                                                                   │      │        │      │
 │  │medicale pentru persoa-│                                                                                   │      │        │      │
 │  │nele care se asigura   │                                                                                   │      │        │      │
 │  │facultativ:            │                                                                                   │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
 𗈕 │- consultaţie medicalã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ iniţialã pentru con-  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ statarea situaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ urgenţã constatatã    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 𗈖 │- consultaţie medicalã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ iniţialã pentru depis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ tarea bolilor cu      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ potenţial endemo-     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ epidemic(caz confirmat│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 𗈗 │- consultaţii pentru   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ afecţiuni intercurente│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ (iniţiala)            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
 𗈘 │- consultaţii pentru   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ afecţiuni intercurente│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 │  │ (de control)          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │        │      │
 ├──┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
 │   TOTAL GENERAL                                                                                              │      │   X    │      │
 └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┴──────┘

----------
* Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
**) în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ, copiii cu vârsta cuprinsã între 0 si 18 ani beneficiazã de serviciile medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza - cf. Cap I, lit. A şi B pct. 1 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
***) Punctajul aferent consultaţiilor si serviciilor medicale aferente sunt cele cf. Cap I, lit. A, B pct. 1 si pct. 3 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurãri de sãnãtate

2. DESFÃSURÃTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR SI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURÃ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALÃ AMBULATORIE PENTRU LUNA...............


 

 ┌──┬──────────┬─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │N │          │         │              Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ*                      │
 │r.│          │         ├─────────────┬──────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬─────────┬────────┬──────┤
 │  │CNP/cod de│Numar    │Consultatii**│ Consultatii specifice,   │Consultaţii│Consultaţii│Consultaţii│        │Servicii │Puncte  │      │
 │c │identi-   │Registru │             │ inclusiv conexe (codul)**│iniţiale   │  iniţiale │ pentru    │Puncte  │medicale,│aferente│Total │
 │r │ficare    │consul-  ├─────┬───────┼───────────┬──────────────┤ pentru    │  pentru   │ afecţiuni │aferente│inclusiv │servici-│puncte│
 │t.│          │taţii    │ini- │de con │iniţiale   │  de          │constatarea│depistarea │ inter-    │consul- │conexe** │ilor    │      │
 │  │          │         │ţiale│trol   │           │ control      │situaţiei  │ bolilor cu│ curente   │taţiilor│(codul)  │medicale│      │
 │  │          │         │     │       │           │              │de urgenţã │ potenţial │           │        │         │        │      │
 │  │          │         │     │       │           │              │           │ endemo-   │           │        │         │        │      │
 │  │          │         │     │       │           │              │           │ epidemic  │           │        │         │        │      │
 ├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
 │C1│     C2   │      C3 │  C4 │  C5   │    C6     │     C7       │     C8    │    C9     │    C10    │  C11   │   C12   │  C13   │ C14= │
 │  │          │         │     │       │           │              │           │           │           │        │         │        │ C11+ │
 │  │          │         │     │       │           │              │           │           │           │        │         │        │ C13  │
 ├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
 ├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
 ├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼───────────-──┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
 ├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
 ├──┴──────────┴─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
 │                       │     │       │           │              │           │           │           │        │         │        │      │
 │      TOTAL            │     │       │           │              │           │           │           │        │         │        │      │
 └───────────────────────┴─────┴───────┴───────────┴──────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴─────────┴────────┴──────┘

--------------
*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 3 din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurãri de sãnãtate
**) Consultaţiile şi serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre 0 si 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/425/2009

Total col. C4 din tab.2 = col.4, lit. A, randul 1 din tab.1
Total col. C5 din tab. 2 = col. 4, lit.A, randul 2 din tab.1
(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, rândul 3 + col.C4, lit. A rândul 4) din tab. 1
Total col. C8 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 1 din tab. 1
Total col. C9 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 2 din tab. 1
Total col. C10 din tab. 2 = (col. C4, lit. C, randul 3 + col. C4, lit. C randul 4) din tab. 1
Total col. C11 din tab. 2 = (col. C6, lit. A randul 1 + col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4 + col.C6, lit. C randul 1 + col.C6, lit. C randul 2 + col.C6, lit. C randul 3 + col.C6, lit. C randul 4) din tab. 1
Total C12 din tab.2 = (col.C4, lit.B randul 1 + col. C4, lit. B randul 2) din tab. 1
Total C13 din tab.2 = (col.C6, lit.B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1
Total C14 din tab.2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..............................................

Notã:
Formularul din Anexa 2-b bis se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 2-c

Casa de asigurãri de sãnãtate
..............................

Furnizorul de servicii medicale........
Reprezentantul legal al
Localitate............................. furnizorului
......................
Judeţ......................................
Medic de specialitate........
(nume prenume)

CNP medic de specialitate.....

Numãr total de puncte realizat de cãtre medicul de specialitate din
ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care
se desfãşoarã activitatea şi de gradul profesional conform
art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 8 la
<>Ordinul nr. 416/428/2009


 

 ┌────────────────┬──────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────┐
 │  Nr. puncte/   │   Nr. puncte/    │         │             │              │               │
 │ luna pentru    │  lunã pentru     │         │Majorarea    │Majorarea nr. │    Nr. total  │
 │  consultaţii   │    servicii      │         │nr. de       │ de puncte    │    puncte     │
 │   iniţiale,    │    medicale **   │Nr. total│puncte       │ in funcţie   │   realizate   │
 │ de control şi  │                  │puncte/  │in functie   │  de gradul   │    pe lunã    │
 │  specifice     │                  │ lunã    │de conditiile│ profesional  │               │
 │ specialitãţii* │                  │         │ de muncã    │(Col. 5 x 20%)│               │
 ├──────┬─────────┼───────┬──────────┤         │(Col. 5 x %  │     ***      │               │
 │ Total│aferente │  Total│aferente  │         │de majorare) │              │               │
 │  din │consulta-│   din │seviciilor│         │             │              │               │
 │ care │ţiilor   │  care │ conexe   │         │             │              │               │
 │      │conexe   │       │          │         │             │              │               │
 │      │         │       │          │         │             │              │               │
 ├──────┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤
 │  C1  │   C2    │   C3  │      C4  │  C5 =   │    C6       │      C7      │C8 = C5 +C6 +C7│
 │      │         │       │          │ C1+C3   │             │              │               │
 ├──────┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤
 │      │         │       │          │         │             │              │               │
 └──────┴─────────┴───────┴──────────┴─────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────┘

* Tot. col. C1 = (col. C6, lit. A, rd.1+ col. C6, lit. A, rd.2+ col. C6, lit. A, rd.3+ col. C6, lit. A, rd.4) din tab. 1 al Anexei 2-a + col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1 al Anexei 2-b + ( col. C6 lit. A, rd. 1+ col. C6 lit. A, rd. 2 + col. C6 lit. A, rd. 3 + col. C6 lit. A, rd. 4 + col. C6 lit. C rd. 1+ col. C6 lit. C rd. 2 + col. C6 lit. C rd. 3+ col. C6 lit. C rd. 4) din tab. 1 al Anexei 2 - b bis
** Tot. col. C3 = (col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-a + ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-b bis
*** Se majoreazã numãrul total de puncte/lunã în calculul cãrora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacã este cazul. În aceastã situaţie se aplicã formula: col.C7=[(col.C1-col.C2)+(col.C3-col.C4)] x 20%. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplicã medicilor care lucreazã exclusiv în acupuncturã, fitoterapie, homeopatie şi planificare familialã precum şi furnizorilor de servicii conexe actului medical.

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al Semnãtura şi parafa
furnizorului, medicului de specialitate,

.................................. ..........................

Notã: Formularul din Anexa 2-c se întocmeşte în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 2-d


     Casa de Asigurãri de Sãnãtate
      .............................
 
 
               Raportare trimestrialã a caselor de asigurãri
          de sãnãtate cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate
                  Situaţia punctajului în asistenţa medicalã
                         ambulatorie de specialitate
                                 trimestrul.....
               pentru stabilirea valorii definitive a punctului
 
 ┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
 │                                       │     Total puncte*1) pe trimestru     │
 │           Luna                        │       realizate în asistenţa         │
 │                                       │       medicalã ambulatorie de        │
 │                                       │          specialitate                │
 ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │                    1.                 │                2.                    │
 ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │ I.                                    │                                      │
 ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │ II.                                   │                                      │
 ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │ III.                                  │                                      │
 ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │ TOTAL                                 │                                      │
 ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │ Nr. puncte*1) raportate în plus       │                                      │
 │ sau în minus *                        │                                      │
 └───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

-----------
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu douã zecimale, chiar dacã cifrele existente dupã virgulã sunt 0
* Se va trece cu plus numãrul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupã caz); se va trece cu minus numãrul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).
Se va da notã explicativã pentru fiecare diferenţã de puncte raportatã.

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
...................................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CU FURNIZORII
PLANIFICARE ŞI DEZVOLTARE
..................... .................................

Întocmit,
................

Notã: Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte în douã exemplare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate din care un exemplar se înainteazã Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.

ANEXA 2-e

Casa de asigurari de sanatate.....................
Furnizorul de servicii medicale ..................
Localitatea.......................................
Judetul ..........................................

1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA................


 ┌────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐
 │Denumire serviciu medical   │Nr. servicii medicale│          │  Total │ Total│
 │conform Cap. I lit. B pct. 2├───────────┬─────────┤ Tarif    │  sumã  │ suma │
 │din Anexa nr. 16 la Ordinul │           │         │negociat *│contrac-│reali-│
 │    nr. 416/428/2009        │Contractat │Realizat │/serviciu │ tatã * │zata  │
 ├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤
 │             C0             │    C1     │   C2    │     C3   │C4 = C1 │C5=C2x│
 │                            │           │         │          │  x C3  │  C3  │
 ├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤
 ├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤
 ├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤
 ├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤
 │      TOTAL                 │           │         │    X     │        │      │
 └────────────────────────────┴───────────┴─────────┴──────────┴────────┴──────┘

* In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la <>Ordinul nr. 416/428/2009

2. DESFĂ?SURĂ?TORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SĂ? EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA ................


 ┌─────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────┐
 │ Denumire serviciu medical   │ Nr./datã Fişã │ CNP asigurat│ Total servicii  │
 │ conform Cap. I lit. B pct. 2│ sau Registru  │ beneficiar  │   medicale      │
 │ din Anexa nr. 16 la Ordinul │      de       │             │  spitalicesti   │
 │      nr. 416/428/2009       │  consultatie  │             │                 │
 ├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
 │               C0            │        C1     │     C2      │       C3        │
 ├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
 ├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
 ├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
 ├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
 ├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
 │            TOTAL            │       X       │     X       │                 │
 └─────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────┘

Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..........................................................

Notã: 1. Formularul din Anexa 2-e se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizor iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, panã la data prevãzutã in actul adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale in asistenţa medicalã din ambulatoriu pentru specialitãţile clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate in regim de spitalizare de zi.
2. Formularul din Anexa 2-e se utilizeazã de catre furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice sau au incheiat contract pentru furnizarea de servicii medicale spitalicesti in regim de spitalizare de zi.

ANEXA 2-f

Casa de asigurari de sanatate......................
Furnizorul de servicii medicale....................
Localitatea........................................
Judetul ...........................................

1. Desfãşurãtor lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bazã, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA............. ANUL............


 ┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────┐
 │Nr. │Tipul investigaţiei│ Total investigaţii│ Tarif/investigaţie│           │
 │crt.│ paraclinice * /   │   paraclinice     │   paraclinica     │Sume (lei) │
 │    │    (codul)        │    efectuate      │   contractat**    │           │
 ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
 │ C1 │         C2        │       C3          │      C4           │  C5=C3xC4 │
 ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
 ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
 ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
 ├────┴───────────────────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
 │     TOTAL                                  │       X           │           │
 └────────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┘

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009

2. Desfãşurãtor lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bazã, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA............. ANUL............


 ┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────┐
 │    │                   │                   │                   │           │
 │Nr. │Tipul investigaţiei│ Total investigaţii│ Tarif/investigaţie│           │
 │crt.│ paraclinice * /   │   paraclinice     │   paraclinicã     │Suma (lei) │
 │    │    (codul)        │    efectuate      │   contractat**    │           │
 ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
 │ C1 │         C2        │       C3          │      C4           │  C5=C3xC4 │
 ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
 ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
 ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
 ├────┴───────────────────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
 │     TOTAL                                  │       X           │           │
 └────────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┘

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sãnãtate
**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurãri de sãnãtate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.......................................................

Nota:
1. Formularul din Anexa 2-f se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, în primele 7 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.
2. Formularul din Anexa 2-f se completeazã dupã caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara retroalveolara si panoramica (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţã a actului medical propriu);
3. Tabelul 1 se completeazã de cãtre furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã care au incheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã pentru EKG şi ecografii generale efectuate asiguraţilor din lista proprie, ca o consecinţã a actului medical propriu;

ANEXA 2-g

Casa de asigurari de sanatate......................
Furnizorul de servicii medicale....................
Localitatea........................................
Judetul ...........................................

1. Desfãşurãtor lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA.............ANUL..........


 ┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────────┐
 │    │                   │                   │                   │            │
 │Nr. │Tipul investigaţiei│ Total investigaţii│ Tarif/investigaţie│            │
 │crt.│ paraclinice * /   │   paraclinice     │   paraclinica     │Suma (lei)  │
 │    │    (codul)        │    efectuate      │   contractat**    │            │
 ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
 │ C1 │         C2        │       C3          │      C4           │  C5=C3xC4  │
 ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
 ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
 ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
 ├────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
 │     TOTAL              │                   │                   │    X       │
 └────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴────────────┘


 ┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────────┐
 │    │                   │                   │                   │            │
 │Nr. │Tipul investigaţiei│ Total investigaţii│ Tarif/investigaţie│            │
 │crt.│ paraclinice * /   │   paraclinice     │   paraclinicã     │Suma (lei)  │
 │    │    (codul)        │    efectuate      │   contractat**    │            │
 ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
 │ C1 │         C2        │       C3          │      C4           │  C5=C3xC4  │
 ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
 ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
 ├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
 ├────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
 │     TOTAL              │                   │                   │     X      │
 └────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴────────────┘

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurãri de sãnãtate
**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurãri de sãnãtate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.................................................

Notã:
1. Formularul din Anexa 2-g se întocmeşte în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.
2. Formularul din Anexa 2-g se completeazã dupã caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara retroalveolara si panoramica,
(inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţã a actului medical propriu);

ANEXA 2-h

Casa de asigurari de sanatate..........................
Furnizorul de servicii medicale........................
Localitatea............................................
Judeţul ...............................................

1. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bazã, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA................. ANUL......................


 ┌────┬─────────────────────┬──────────────┬──────────────────────┬─────────────┐
 │    │                     │     Tipul    │                      │             │
 │Nr. │                     │investigaţiei │ Tariful investigaţiei│ Filtratul   │
 │crt.│         CNP         │paraclinice   │   efectuate (lei)    │ glomerular  │
 │    │                     │ efectuate*/  │                      │ estimat**)  │
 │    │                     │ ( codul )    │                      │             │
 ├────┼─────────────────────┼──────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
 │ C1 │        C2           │   C3         │         C4           │    C5       │
 ├────┴─────────────────────┼──────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
 │Subtotalul investigaţiilor│              │                      │    X        │
 │paraclinice efectuate     │              │                      │             │
 │  pe un CNP               │              │                      │             │
 ├────┬─────────────────────┼──────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
 │... │                     │              │                      │             │
 ├────┴─────────────────────┼──────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
 │             TOTAL        │              │                      │             │
 └──────────────────────────┴──────────────┴──────────────────────┴─────────────┘

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurãri de sãnãtate
Se vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltã performanţã(RMN, CT, angiografie, scintigrafie)
Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab. 2) din Anexa 2-f
Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab. 2) din Anexa 2-f
**) Se completeazã doar pentru creatinina sericã, la fiecare determinare a acestei investigaţii paraclinice. Corespunzãtor fiecãrui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 şi rezultatul obţinut si se va specifica metoda de determinare a creatininei;

2. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA.............. ANUL......................


 ┌────┬─────────────────────┬──────────────┬──────────────────────┬─────────────┐
 │    │                     │     Tipul    │                      │             │
 │Nr. │      Cod de         │investigaţiei │ Tariful investigaţiei│ Filtratul   │
 │crt.│    identificare     │paraclinice   │   efectuate (lei)    │ glomerular  │
 │    │                     │ efectuate*/  │                      │ estimat**)  │
 │    │                     │ ( codul )    │                      │             │
 ├────┼─────────────────────┼──────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
 │ C1 │        C2           │   C3         │         C4           │    C5       │
 ├────┴─────────────────────┼──────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
 │Subtotalul investigaţiilor│              │                      │    X        │
 │paraclinice efectuate     │              │                      │             │
 │ pe un cod de identificare│              │                      │             │
 ├────┬─────────────────────┼──────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
 │... │                     │              │                      │             │
 ├────┴─────────────────────┼──────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
 │             TOTAL        │              │                      │             │
 └──────────────────────────┴──────────────┴──────────────────────┴─────────────┘

*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
Se vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltã performanţã( RMN, CT, angiografie, scintigrafie)
Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab. 2) din Anexa 2-g
Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab. 2) din Anexa 2-g
**) Se completeazã doar pentru creatinina sericã, la fiecare determinare a acestei investigaţii paraclinice.
Corespunzãtor fiecãrui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 şi rezultatul obţinut si se va specifica metoda de determinare a creatininei;

Notã:
1. Formularul din Anexa 2-h se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal, în primele 7 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.
2. Formularul din Anexa 2-h se completeazã dupã caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara retroalveolara si panoramica (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţã a actului medical propriu);
3. Tabelul 1 se completeazã de cãtre furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã care au incheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã pentru EKG şi ecografii generale efectuate asiguraţilor din lista proprie, ca o consecinţã a actului medical propriu;

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
....................................................

Notã:
1. Formularul din Anexa 2-h se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.
2. Formularul din Anexa 2-h se completeazã dupã caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice

ANEXA 2-i

Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicinã dentarã/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................

Medic de medicinã dentarã/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................

DESFÃSURÃTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINÃ DENTARÃ PREVENTIVE SI A TRATAMENTELOR DE MEDICINÃ DENTARÃ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZÃ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINÃ DENTARÃ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI


 ┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬────────┐
 │Nr.│Nr. Fişa sau │   CNP   │  Cod**  │ Cod     │  Total  │  Tarif / serviciu   │        │
 │crt│Registru     │asigurat*│ serviciu│formulã  │servicii/│ conform Anexei nr. 7│ Total  │
 │   │consultaţii  │         │         │dentarã  │  luna   │ Cap. III, pct. 1    │ lei    │
 │   │             │         │         │ ***     │         │                     │        │
 ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
 │C1 │     C2      │   C3    │    C4   │   C5    │     C6  │       C7            │C8=C6xC7│
 │   │             │         │         │         │         │                     │        │
 ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
 ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
 ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
 ├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
 │           TOTAL           │    X    │   X     │         │          X          │        │
 └───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴────────┘

-----------
* sau cod de identificare pentru persoanele care se asigurã facultativ
** codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
*** codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicinã dentarã preventive şi tratamentele de medicinã dentarã în cadrul pachetului de servicii medicale de bazã, respectiv pentru serviciile medicale de medicinã dentarã preventive şi tratamentele de medicinã dentarã efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.....................................................

Nota: Formularul din Anexa 2-i se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 7 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 2-j

Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicinã dentarã/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
Medic de medicinã dentarã/dentist..............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................

DESFÃSURÃTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINÃ DENTARÃ PREVENTIVE SI A TRATAMENTELOR DE MEDICINÃ DENTARÃ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZÃ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINÃ DENTARÃ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI


 ┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┬────────┐
 │Nr.│Nr. Fişa sau │   CNP   │  Cod*   │ Cod     │   Total  │  Tarif/  │   %     │        │
 │crt│Registru     │asigurat │ serviciu│ formulã │ servicii/│serviciu  │decontat │ Total  │
 │   │consultaţii  │         │         │ dentarã │   luna   │ conform  │  de     │   lei  │
 │   │             │         │         │  **     │          │ Anexei   │  CAS    │        │
 │   │             │         │         │         │          │ nr. 7    │         │        │
 │   │             │         │         │         │          │ Cap. III,│         │        │
 │   │             │         │         │         │          │  pct. 1  │         │        │
 │   │             │         │         │         │          │          │         │        │
 │   │             │         │         │         │          │          │         │        │
 ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
 │C1 │     C2      │   C3    │    C4   │   C5    │     C6   │   C7     │   C8    │ C9=C6 x│
 │   │             │         │         │         │          │          │         │C7 x C8 │
 ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
 ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
 ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
 ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
 ├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
 │           TOTAL           │    X    │    X    │          │    X     │    X    │        │
 └───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┴────────┘

----------
*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
**) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.................................................

Nota: Formularul din Anexa 2-j se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 7 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 2-k

Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicinã dentarã/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................

Medic de medicinã dentarã/dentist..............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................

DESFÃSURÃTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINÃ DENTARÃ PREVENTIVE SI A TRATAMENTELOR DE MEDICINÃ DENTARÃ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINÃ DENTARÃ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE


 ┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┐
 │Nr.│Nr. Fişa sau │   CNP   │  Cod*   │ Cod     │   Total  │  Tarif/  │         │
 │crt│Registru     │asigurat │ serviciu│ formulã │ servicii/│serviciu  │  Total  │
 │   │consultaţii  │         │         │ dentarã │   luna   │ conform  │    lei  │
 │   │             │         │         │  **     │          │ Anexei   │         │
 │   │             │         │         │         │          │ nr. 7    │         │
 │   │             │         │         │         │          │ Cap. III,│         │
 │   │             │         │         │         │          │  pct. 1  │         │
 │   │             │         │         │         │          │          │         │
 │   │             │         │         │         │          │          │         │
 ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
 │C1 │     C2      │   C3    │    C4   │   C5    │     C6   │   C7     │C8=C6xC7 │
 │   │             │         │         │         │          │          │         │
 ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
 ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
 ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
 ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
 ├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
 │           TOTAL           │    X    │    X    │          │    X     │         │
 └───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┘

----------
*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
**) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.................................................

Nota: Formularul din Anexa 2-k se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 7 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 2-l

Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicinã dentarã/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................

Medic de medicinã dentarã/dentist..............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................

DESFÃSURÃTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢÃ DE MEDICINÃ DENTARÃ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINÃ DENTARÃ


 ┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┐
 │Nr.│Nr. Fişa sau │   CNP*  │  Cod**  │ Cod     │   Total  │  Tarif/  │         │
 │crt│Registru     │         │ serviciu│ formulã │ servicii/│serviciu  │  Total  │
 │   │consultaţii  │         │         │ dentarã │   luna   │ conform  │    lei  │
 │   │             │         │         │  ***    │          │ Anexei   │         │
 │   │             │         │         │         │          │ nr. 7    │         │
 │   │             │         │         │         │          │ Cap. III,│         │
 │   │             │         │         │         │          │  pct. 1  │         │
 │   │             │         │         │         │          │          │         │
 │   │             │         │         │         │          │          │         │
 ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
 │C1 │     C2      │   C3    │    C4   │   C5    │     C6   │   C7     │C8=C6xC7 │
 │   │             │         │         │         │          │          │         │
 ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
 ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
 ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
 ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
 ├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
 │           TOTAL           │    X    │         │          │    X     │         │
 └───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┘

-----------
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigurã facultativ
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
Serviciile medicale de urgenţã de medicinã dentarã sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menţionat
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţã de medicinã dentarã efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţã de medicinã dentarã efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigurã facultativ

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.................................................

Nota: Formularul din Anexa 2-l se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 7 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 2-m

Casa de asigurãri de sãnãtate......................
Furnizorul de servicii medicale....................
Judeţul ...........................................

A. Desfãşurãtor lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unitati sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare

Luna..................Anul.............


 ┌────┬─────────────────┬──────────────────────────┬───────────────┬──────────┐
 │Nr. │Tipul serviciului│Total servicii medicale de│Tarif/ serviciu│          │
 │crt.│   medical de    │   recuperare-reabilitare │ medical de    │ Total    │
 │    │   recuperare-   │  efectuate în cabinete   │recuperare-    │  lei     │
 │    │  reabilitare*   │      medicale            │reabilitare**  │          │
 │    │                 │                          │               │          │
 ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
 │ C1 │      C2         │      C3                  │    C4         │C5=C3xC4  │
 ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
 │    │I. Servicii      │        X                 │      X        │     X    │
 │    │medicale efectu- │                          │               │          │
 │    │ate în cabinete  │                          │               │          │
 │    │medicale:        │                          │               │          │
 ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
 ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
 ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
 ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
 ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
 │    │ Subtotal I      │                          │      X        │          │
 ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
 │    │II. Servicii     │                          │               │          │
 │    │medicale efectu- │        X                 │      X        │     X    │
 │    │ate în bazele    │                          │               │          │
 │    │de tratament***: │                          │               │          │
 ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
 ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
 ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
 ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
 │    │Subtotal II      │                          │      X        │          │
 ├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
 │    │TOTAL GENERAL    │                          │      X        │          │
 └────┴─────────────────┴──────────────────────────┴───────────────┴──────────┘

----------
*) Se completeazã conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
**) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 . Se diminueazã cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionãrii şi administrãrii unitãţii sanitare, in conditiile prevazute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
***) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 14 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la <>Ordinul nr. 416/428/2009

B. Lista asiguratilor care beneficiazã de servicii medicale de recuperare efectuate in unitatile sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare


 ┌────┬──────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────┐
 │    │                  │                                 │  Numãr servicii    │
 │Nr. │         C.N.P.   │ Tipuri de servicii medicale de  │    medicale de     │
 │crt.│                  │    recuperare-reabilitare,      │   recuperare-      │
 │    │                  │           efectuate*            │   reabilitare      │
 │    │                  │                                 │    efectuate       │
 ├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
 │ C1 │       C2         │            C3                   │       C4           │
 ├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
 ├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
 ├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
 ├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
 ├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
 ├────┴──────────────────┴─────────────────────────────────┼────────────────────┤
 │                   TOTAL                                 │                    │
 └─────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘

Biletele de trimitere pentru tratament de recuperare în staţiunile balneoclimaterice se fac de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spitale, aflaţi în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare a sanatatii
Total col. C4 din tab. B = tot. col. C3 tab. A
*) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 14 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la <>Ordinul nr. 416/428/2009

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
..................................

Notã: Formularul din Anexa 2-m se întocmeşte în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la furnizorul de servicii medicale iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal, în primele 7 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare.

ANEXA 3-a

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ŞCOALA NAŢIONALÃ DE SÃNÃTATE PUBLICÃ ŞI MANAGEMENT SANITAR

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUÃ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ...............

LUNA .............. ANUL...................


 ┌────────────────┬──────────┬──────────────────────┬────────────┬─────────────┐
 │                │          │                      │            │             │
 │       Secţia   │Nr. cazuri│ Nr. cazuri externate │Nr. cazuri  │ICM realizat │
 │                │externate │ raportate şi validate│externate   │    pentru   │
 │                │raportate │     de SNSPMS        │raportate si│   cazurile  │
 │                │la SNSPMS │                      │ nevalidate │   validate  │
 ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
 ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
 ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
 ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
 ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
 │  TOTAL SPITAL  │          │                      │            │             │
 └────────────────┴──────────┴──────────────────────┴────────────┴─────────────┘

Formularele se transmit de la Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã şi Management Sanitar(SNSPMS) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate

CASA NATIONALA DE SCOALA NAŢIONALÃ DE SÃNÃTATE
ASIGURARI DE SANATATE PUBLICÃ SI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ŞCOALA NAŢIONALÃ DE SÃNÃTATE PUBLICÃ ŞI MANAGEMENT SANITAR

1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUÃ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ...................

TRIMESTRUL / TRIMESTRELE .............. ANUL...............


 ┌────────────────┬──────────┬──────────────────────┬────────────┬─────────────┐
 │       Secţia   │Nr. cazuri│ Nr. cazuri externate │            │Coeficientul │
 │                │externate │ raportate şi validate│ICM realizat│ cazurilor   │
 │                │raportate │     de SNSPMS        │            │ extreme - K │
 │                │la SNSPMS │                      │            │             │
 ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
 ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
 ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
 ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
 ├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
 │  TOTAL SPITAL  │          │                      │            │             │
 └────────────────┴──────────┴──────────────────────┴────────────┴─────────────┘

Formularele se transmit de la Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã şi Management Sanitar(SNSPMS) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate

CASA NATIONALA DE SCOALA NAŢIONALÃ DE SÃNÃTATE
ASIGURARI DE SANATATE PUBLICÃ SI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general

ANEXA 3-b

Judeţul ....................................
Localitatea.................................
Furnizor de servicii medicale...............

2.1 DESFÃŞURÃTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUÃ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA..........ANUL................


 ┌─────────────┬────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────────────┐
 │Nr. cazuri   │                │ Nr. cazuri │ Tarif pe caz│                 │
 │externate în │ICM contractat*1│ ponderate  │ ponderat*2  │ Suma de platã*  │
 │perioada.....│                │            │             │                 │
 ├─────────────┼────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────────┤
 │      1      │         2      │ 3 = 1 x 2  │      4      │    5= 3 x 4     │
 ├─────────────┼────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────────┤
 │             │                │            │             │                 │
 │             │                │            │             │                 │
 └─────────────┴────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────────┘

*1 Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 416/428/2009
*2 Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 416/428/2009
*) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 416/428/2009

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Formularul 2.1 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ....................................
Localitatea.................................
Furnizor de servicii medicale...............

2.2 DESFÃŞURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUÃ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE LUNA ...............ANUL............


 ┌──────────┬────────────┬────────────┬──────────┬──────────┬──────────┬────────┐
 │Nr. cazuri│Nr. cazuri  │     ICM    │Nr. cazuri│Tarif     │          │Suma    │
 │externate,│externate,  │contractat*2│ponderate │pe caz    │  Suma    │rãmasã  │
 │raportate │raportate şi│            │          │ponderat*3│realizata*│de platã│
 │în luna   │nevalidate  │            │          │          │          │pentru  │
 │curenta   │in luna     │            │          │          │          │luna cu-│
 │          │anterioara*1│            │          │          │          │rentã*4 │
 ├──────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
 │      1   │      2     │       3    𗈘=(1-2)x3 │    5     𗈚=4 x 5   │   7    │
 ├──────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
 │          │            │            │          │          │          │        │
 │          │            │            │          │          │          │        │
 └──────────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┘

*1 Conform formularului 1.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
*2 Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 416/428/2009
*3 Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 416/428/2009
*4 Reprezintã diferenţa dintre suma realizatã din col. 6 din formularul 2.2 şi suma din coloana 5 din formularul 2.1 corespunzãtor lunii pentru care se face decontarea
*) Se deconteazã suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 416/428/2009

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Formularul 2.2 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã in contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

ANEXA 3-b bis

Judeţul .....................................
Localitatea..................................
Furnizor de servicii medicale................

DESFÃŞURÃTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUÃ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE TRIMESTRUL / TRIMESTRELE ..... ANUL ......


 ┌──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬────────┐
 │Nr. cazuri│     ICM  │Nr. cazuri│Tarif     │Coefici-  │          │        │
 │externate,│realizat*2│ponderate │pe caz    │entul     │  Suma    │ Suma   │
 │raportate │          │validate  │ponderat*3│cazurilor │contrac-  │ reali- │
 │şi vali-  │          │          │          │extreme   │ tata     │ zatã*  │
 │ date*1   │          │          │          │  - K*4   │          │        │
 ├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
 │      1   │     2    │ 3 = 1x2  │    4     │     5    │    6     𗈛=3x4x5 │
 ├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
 │          │          │          │          │          │          │        │
 │          │          │          │          │          │          │        │
 └──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┘

*1 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
*2 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
*3 Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 416/428/2009
*4 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
*) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 ; Regularizarea trimestrului IV se face panã la data de 20 decembrie a anului in curs.

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Formularul din Anexa 3-b bis se întocmeşte trimestrial în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

ANEXA 3-c

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ŞCOALA NAŢIONALÃ DE SÃNÃTATE PUBLICÃ ŞI MANAGEMENT SANITAR

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUÃ FINANŢATE PE BAZÃ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ...................

LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ....... ANUL..........


 ┌──────────────────────┬───────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
 │                      │Nr. cazuri │Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate │
 │Secţia/compartimentul*│externate  │raportate şi validate│    raportate si     │
 │                      │raportate  │     de SNSPMS       │     nevalidate      │
 │                      │ la SNSPMS │                     │                     │
 ├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
 ├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
 ├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
 ├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
 ├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
 │    TOTAL SPITAL      │           │                     │                     │
 └──────────────────────┴───────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘

*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii) din alte spitale
Formularele se transmit de la Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã şi Management Sanitar(SNSPMS) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE ŞCOALA NAŢIONALÃ DE SÃNÃTATE
PUBLICÃ ŞI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general

ANEXA 3-d

Judeţul ...................................................
Localitatea ..............................................
Furnizor de servicii medicale .........................

1.1 DESFÃŞURÃTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA..........ANUL................


 ┌──────────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬────────────┐
 │              │  Nr.     │Total zile │Durata   │ Tarif pe zi  │            │
 │Secţia/       │ cazuri   │spitalizare│optimã de│de spitalizare│    Suma    │
 │ compartiment*│externate │  efectiv  │spitali- │pe secţie/    │realizatã***│
 │              │realizate │realizate**│zare*1   │compartiment, │            │
 │              │          │           │         │contractat    │            │
 │              │          │           │         │              │            │
 ├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
 │      1       │    2     │     3     │     4   │      5       𗈚 =2x4x5    │
 │              │          │           │         │              │  sau       │
 │              │          │           │         │              𗈚= 3 x 5    │
 ├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
 ├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
 ├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
 │ TOTAL SPITAL │          │           │         │              │            │
 └──────────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴────────────┘

------------
*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii) din alte spitale
**) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatricã-distrofici, pneumologie - TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la <>art. 105 , <>113 şi <>114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care serviciile medicale spitaliceşti se deconteazã lunar în funcţie de numãrul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizatã col.6 = col. 3 x col. 5
***) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
*1 Conform Anexei 19 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 pentru situaţiile la care este prevãzutã duratã optimã, astfel: durata optimã dacã durata efectiv realizatã este mai mare decât durata optimã şi durata efectiv realizatã dacã aceasta este mai micã decât durata optimã. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Formularul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ...................................................
Localitatea ..............................................
Furnizor de servicii medicale .........................

1.2 DESFÃŞURÃTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA.......... ANUL ......


 

 ┌──────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬───────┬────────┐
 │              │  Nr.     │Nr. cazuri│Total zile │Durata   │Tarif pe zi   │       │ Suma   │
 │Secţia/       │ cazuri   │externate,│spitalizare│optimã de│de spitalizare│Suma   │rãmasã  │
 │ compartiment*│externate,│raportate │  efectiv  │spitali- │pe secţie/    │reali- │de platã│
 │              │raportate │şi nevali-│realizate**│zare*2   │compartiment, │zatã***│ pentru │
 │              │în luna   │date în   │           │         │ contractat   │       │luna cu-│
 │              │curentã   │luna ante-│           │         │              │       │rentã*3 │
 │              │          │rioarã*1  │           │         │              │       │        │
 ├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
 │         1    │    2     │   3      │    4      │   5     │  6           𗈛=(2-3)│   8    │
 │              │          │          │           │         │              │ x5x6  │        │
 │              │          │          │           │         │              │ sau   │        │
 │              │          │          │           │         │              │ 4 x 6 │        │
 ├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
 ├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
 ├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
 │ TOTAL SPITAL │          │          │           │         │              │       │        │
 └──────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴───────┴────────┘

----------
*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii) din alte spitale
**) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatricã-distrofici, pneumologie -TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la <>art. 105 , <>113 şi <>114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care serviciile medicale spitaliceşti se deconteazã lunar în funcţie de numãrul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizatã col.7 = col. 4 x col. 6
***) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 416/428/2009

*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
*2 Conform Anexei 19 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 pentru situaţiile la care este prevãzutã duratã optimã, astfel: durata optimã dacã durata efectiv realizatã este mai mare decât durata optimã şi durata efectiv realizatã dacã aceasta este mai micã decât durata optimã. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la <>art. 105 , <>113 şi <>114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent
*3 Reprezintã diferenţa dintre suma realizatã din col. 7 din formularul 1.2 şi suma din col. 6 din formularul 1.1 corespunzãtor lunii pentru care se face decontarea

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Formularul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ...................................................
Localitatea ..............................................
Furnizor de servicii medicale .........................

1.3 DESFÃŞURÃTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUÃ, DACÃ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIŢIILE ASISTENŢEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU

LUNA/TRIM...........ANUL................


 ┌─────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
 │             │ Nr. zile de│ Nr. zile de│Tarif/zi   │  Suma     │ Sumã      │
 │ Secţia/     │spitalizare │spitalizare │spitalizare│contractatã│ realizatã │
 │compartiment*│ contractat │  realizat  │contractat │           │    **     │
 ├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
 │     0       │     1      │     2      │    3      │  4 = 1x3  │  5=2x3    │
 ├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
 ├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
 ├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
 │TOTAL SPITAL │            │            │           │           │           │
 └─────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

--------------
*) Compartimente de îngrijiri paliative (prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii) din alte spitale
**) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima tezã din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 416/428/2009

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Formularul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar (corespunzãtor ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

ANEXA 3-d bis

Judeţul ....................................
Localitatea ................................
Furnizor de servicii medicale ..............

DESFÃŞURÃTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE..........ANUL................


 ┌──────────────┬─────────┬──────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬───────┬────────┐
 │              │  Nr.    │  Nr.     │Nr. cazuri│Total zile │Durata   │Tarif pe zi   │       │ Suma   │
 │Secţia/       │ cazuri  │ cazuri   │externate,│spitalizare│optimã de│de spitalizare│Suma   │reali-  │
 │ compartiment*│externate│externate,│raportate │  efectiv  │spitali- │pe secţie/    │contrac│zatã*** │
 │              │contrac- │raportate │şi nevali-│realizate**│zare*2   │compartiment, │tatã   │        │
 │              │ tate    │          │date*1    │           │         │ contractat   │       │        │
 ├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
 │      1       │    2    │    3     │     4    │     5     │  6      │     7        𗈜=2x6x7𗈝= (3-4)│
 │              │         │          │          │           │         │              │       │ x6x7   │
 │              │         │          │          │           │         │              │       │ sau    │
 │              │         │          │          │           │         │              │       │ 5 x 7  │
 ├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
 ├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
 ├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
 │TOTAL SPITAL  │         │          │          │           │         │              │       │        │
 └──────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴───────┴────────┘

--------------
*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevãzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobatã prin ordin al ministrului sãnãtãţii) din alte spitale
**) Se va completa trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la <>art. 105 , <>113 şi <>114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizatã în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se deconteazã în funcţie de numãrul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizatã col.9 = col. 5 x col. 7
***) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 ; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs.
*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
*2 Conform Anexei 19 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 pentru situaţiile la care este prevãzutã duratã optimã, astfel: durata optimã dacã durata efectiv realizatã este mai mare decât durata optimã şi durata efectiv realizatã dacã aceasta este mai micã decât durata optimã. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internãri obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la <>art. 105 , <>113 şi <>114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau urmãririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Formularul din Anexa 3-d bis se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

ANEXA 3-e

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ŞCOALA NAŢIONALÃ DE SÃNÃTATE PUBLICÃ ŞI MANAGEMENT SANITAR

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUÃ FINANŢATE PE BAZÃ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI .....................

LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ............. ANUL...................


 ┌──────────────────────┬───────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
 │                      │Nr. cazuri │Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate │
 │Secţia/compartimentul*│externate  │raportate şi validate│    raportate si     │
 │                      │raportate  │     de SNSPMS       │     nevalidate      │
 │                      │ la SNSPMS │                     │                     │
 ├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
 ├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
 ├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
 ├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
 ├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
 │    TOTAL SPITAL      │           │                     │                     │
 └──────────────────────┴───────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘

---------
*) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sãnãtãţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare
Formularele se transmit de la Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã şi Management Sanitar (SNSPMS) cãtre spital şi casele de asigurãri de sãnãtate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE ŞCOALA NAŢIONALÃ DE SÃNÃTATE
PUBLICÃ ŞI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general

ANEXA 3-f

Judeţul ................................
Localitatea ............................
Furnizor de servicii medicale ..........

1.1 DESFÃŞURÃTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA <>ORDINUL NR. 416/428/2009 , PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA..........ANUL................


 ┌──────────────────────┬───────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
 │                      │Nr. cazuri │Tarif mediu pe caz   │                     │
 │Secţia/compartiment*  │externate  │rezolvat, contractat │ Suma realizatã**    │
 │                      │realizate  │                     │                     │
 ├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
 │            1         │     2     │           3         │     4 = 2x3         │
 ├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
 ├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
 ├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
 ├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
 │    TOTAL SPITAL      │           │                     │                     │
 └──────────────────────┴───────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘

---------
*) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sãnãtãţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare
**) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 416/428/2009

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Formularul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ...............................
Localitatea ...........................
Furnizor de servicii medicale .........

1.2 DESFÃŞURÃTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA <>ORDINUL NR. 416/428/2009 , PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA..........ANUL................


 ┌──────────────┬──────────┬──────────┬──────────────┬──────────┬────────┐
 │              │  Nr.     │Nr. cazuri│Tarif mediu   │          │ Suma   │
 │Secţia/       │ cazuri   │externate,│ pe caz       │  Suma    │rãmasã  │
 │ compartiment │externate │raportate │ rezolvat,    │ reali-   │de platã│
 │      *)      │realizate │şi nevali-│ contractat   │ zatã**)  │ pentru │
 │              │          │date în   │              │          │ luna   │
 │              │          │luna ante-│              │          │curentã │
 │              │          │rioarã*1  │              │          │  *2    │
 ├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤
 │         1    │    2     │   3      │    4         𗈙=(2-3)x4 │   6    │
 │              │          │          │              │          │        │
 ├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤
 ├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤
 ├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤
 │ TOTAL SPITAL │          │          │              │          │        │
 └──────────────┴──────────┴──────────┴──────────────┴──────────┴────────┘

-------------
*) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sãnãtãţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare
**) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin
*2 Reprezintã diferenţa dintre suma realizatã din col. 5 din formularul 1.2 şi suma din col. 4 din formularul 1.1 corespunzãtor lunii pentru care se face decontarea

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Formularul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

ANEXA 3-g

Judeţul ....................................
Localitatea ................................
Furnizor de servicii medicale ..............

DESFÃŞURÃTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA <>ORDINUL NR. 416/428/2009 , PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE..........ANUL................


 ┌──────────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────────┬───────┬─────────┐
 │              │  Nr.    │  Nr.     │Nr. cazuri│Tarif mediu  │       │  Suma   │
 │Secţia/       │ cazuri  │ cazuri   │externate,│pe caz       │Suma   │ reali-  │
 │ compartiment │externate│externate │raportate │rezolvat,    │contrac│ zatã**) │
 │        *)    │contrac- │realizate │şi nevali-│contractat   │tatã   │         │
 │              │ tate    │          │date*1    │             │       │         │
 ├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
 │      1       │    2    │    3     │     4    │     5       𗈚=2x5  𗈛=(3-4)x5│
 ├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
 ├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
 ├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
 │TOTAL SPITAL  │         │          │          │             │       │         │
 └──────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────────┴───────┴─────────┘

------------
*) Compartiment de acuţi de sine stãtãtor aprobat prin ordin al ministrului sãnãtãţii în structura spitalelor de cronici si de recuperare
**) Se deconteazã suma realizatã cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 ; Regularizarea trimestrului IV se face panã la data de 20 decembrie a anului in curs.
*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

Rãspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului

Notã: Formularul din Anexa 3-g se întocmeşte trimestrial în douã exemplare, dintre care unul rãmâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevãzutã în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

ANEXA 3-h

Judeţul......................................
Localitatea..................................
Furnizorul de servicii medicale .............

1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/SERVICIU MEDICAL

LUNA/TRIM. ................


 ┌────────────────────────────┬──────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐
 │                            │ Nr. servicii medicale│ Tarif*/  │Total   │Total │
 │Denumire serviciu medical   ├──────────┬───────────┤serviciu  │sumã    │sumã  │
 │conform Cap. I lit. B pct. 1│          │           │medical   │contrac-│reali-│
 │subpct. 1.1 din Anexa nr. 16│Contractat│ Realizat**│contractat│tatã    │zatã**│
 │la <>Ordinul nr. 416/428/2009  │          │           │          │        │      │
 ├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
 │            C0              │    C1    │     C2    │    C3    │C4=C1xC3│C5=C2x│
 │                            │          │           │          │        │ C3   │
 ├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
 ├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
 ├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
 │    TOTAL                   │          │           │    X     │        │      │
 └────────────────────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┴──────┘

-----------
*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
**) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 . Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 416/428/2009

1.2. EVIDENŢA DUPÃ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

LUNA/TRIM. ................


 ┌────────────────────────────┬───────────────────┬────────┬────────┬─────────┐
 │                            │                   │        │CAS la  │Total    │
 │Denumire serviciu medical   │Numar inregistrare │  CNP   │care    │servicii │
 │conform Cap. I lit. B pct. 1│    fisa pentru    │asigurat│este    │medicale │
 │subpct. 1.1 din Anexa nr. 16│  spitalizare de zi│        │luat în │spitali- │
 │la <>Ordinul nr. 416/428/2009  │                   │        │evidenta│ceşti    │
 │                            │                   │        │asigu-  │realizate│
 │                            │                   │        │ratul   │         │
 ├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
 │            C0              │       C1          │    C2  │   C3   │  C4     │
 ├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
 ├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
 ├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
 │    TOTAL                   │       X           │    X   │   X    │         │
 └────────────────────────────┴───────────────────┴────────┴────────┴─────────┘

Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.............................................

Judeţul......................................
Localitatea..................................
Furnizorul de servicii medicale .............

2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT

LUNA/TRIM. ................


 ┌────────────────────────────┬──────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐
 │                            │ Nr. servicii medicale│ Tarif*/  │  Total │Total │
 │Denumire serviciu medical   ├──────────┬───────────┤  caz     │  sumã  │sumã  │
 │   efectuat in regim de     │          │           │rezolvat  │contrac-│reali-│
 │     spitalizare de zi      │Contractat│ Realizat**│contractat│tatã    │zatã**│
 ├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
 │            C0              │    C1    │     C2    │    C3    │C4=C1xC3│C5=C2x│
 │                            │          │           │          │        │ C3   │
 ├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
 ├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
 ├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
 │    TOTAL                   │          │           │    X     │        │      │
 └────────────────────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┴──────┘

-----------
*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
**) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 .
Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 416/428/2009

2.2 EVIDENŢA DUPÃ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT

LUNA/TRIM. ............


 ┌────────────────────────────┬───────────────────┬────────┬────────┬─────────┐
 │                            │                   │        │CAS la  │Total    │
 │Denumire serviciu medical   │Numar inregistrare │  CNP   │care    │servicii │
 │efectuat in regim de        │    fisa pentru    │asigurat│este    │medicale │
 │spitalizare de zi           │  spitalizare de zi│        │luat în │spitali- │
 │                            │                   │        │evidenta│ceşti    │
 │                            │                   │        │asigu-  │realizate│
 │                            │                   │        │ratul   │         │
 ├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
 │            C1              │       C1          │    C3  │   C4   │  C5     │
 ├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
 ├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
 ├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
 │    TOTAL                   │       X           │    X   │   X    │         │
 └────────────────────────────┴───────────────────┴────────┴────────┴─────────┘

Total col. C5 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.............................................

Notã:
Formularul din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rãmane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

ANEXA 3-i

Judeţul....................
Localitatea................
Furnizorul de servicii medicale ..............

1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in : oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice şi în cabinetele de planificare familialã în care îşi desfãşoarã activitatea medici cu specialitatea obstetricãginecologie, care se aflã în structura spitalului ca unitãţi fãrã personalitate juridicã, precum şi în cabinete de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului finantate din fondul alocat pentru asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitãţile clinice*)
---------
*) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Nota:
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice

2. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenţei medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice*)
----------
*) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
Nota: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.............................................

Notã:
Formularul din Anexa 3-i se întocmeşte lunar si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rãmane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

ANEXA 4-a

Casa de asigurãri de sãnãtate
.............................

Furnizorul de servicii medicale............
Localitatea ...............................
Judeţul....................................

DESFÃŞURÃTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE

Luna/Trim .....................


 

 ┌───────────────────────┬────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────────┬──────────────┬───────┐
 │                       │Total Km echivalenţi│Total Km realizati │Tarif│Coefici- │  Total sumã  │Suma   │
 │                       │    in mediul urban │pentru mediul rural│pe km│ent de   │              │decon- │
 │     Tip autovehicul   ├────────┬───────────┼─────────┬─────────┤nego-│ajustare ├──────┬───────┤tatã   │
 │                       │Contrac-│Echivalenti│Contrac- │Efectiv  │ciat │cores-   │ Con- │Reali- │ ***)  │
 │                       │ taţi   │parcurşi   │ taţi    │realizati│ si  │punzãtor │ trac-│zatã   │       │
 │                       │        │           │         │         │con- │timpilor │ tatã │ ***)  │       │
 │                       │        │           │         │         │trac-│  de     │      │       │       │
 │                       │        │           │         │         │tat*)│asteptare│      │       │       │
 │                       │        │           │         │         │     │    **)  │      │       │       │
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
 │          C1           │   C2   │    C3     │    C4   │   C5    │ C6  │   C7    │C8=C2x│  C9   │C10= C8│
 │                       │        │           │         │         │     │         │C6+C4x│       │sau C9 │
 │                       │        │           │         │         │     │         │  xC6 │       │       │
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
 │Subtotal 1 -           │        │           │         │         │     │         │      │       │       │
 │km aferenţi serviciilor│        │           │         │         │  X  │    x    │      │       │       │
 │medicale de urgenţã    │        │           │         │         │     │         │      │       │       │
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
 │Subtotal 2 -           │        │           │         │         │     │         │      │       │       │
 │km aferenţi serviciilor│        │           │         │         │  X  │    x    │      │       │       │
 │de transport sanitar   │        │           │         │         │     │         │      │       │       │
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
 │                       │        │           │         │         │     │    x    │      │       │       │
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
 │                       │        │           │         │         │     │    x    │      │       │       │
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
 │Subtotal 3 -           │        │           │         │         │     │         │      │       │       │
 │km aferenţi consulta-  │        │           │         │         │  X  │    x    │      │       │       │
 │ţiilor de urgenţã      │        │           │         │         │     │         │      │       │       │
 │la domiciliu           │        │           │         │         │     │         │      │       │       │
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
 │TOTAL(subtot.1+        │        │           │         │         │  X  │    x    │      │       │       │
 │subtot.2+subtot.3)     │        │           │         │         │     │         │      │       │       │
 └───────────────────────┴────────┴───────────┴─────────┴─────────┴─────┴─────────┴──────┴───────┴───────┘

----------
*) Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
**) Coeficienţii de ajustare corespunzãtori timpilor de aşteptare sunt prevãzuţi la art. 7 alin. (2) şi se aplicã în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
***) C9=C3xC6+C5xC6 sau C9=(C3+C5)xC6 + [(C2-C3)+(C4-C5)] x C6 x C7, dupã caz; Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 alin. (2) şi alin. (3) din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 ;

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentant legal
..........................

Notã:
Formularul din Anexa 4-a se întocmeşte bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

ANEXA 4-b

Casa de asigurãri de sãnãtate
.............................

Furnizorul de servicii medicale.........
Localitatea.............................
Judeţul.................................

DESFÃŞURÃTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA

Luna/Trim ........ ANUL ......


 

 ┌───────────────────────┬────────────────────┬─────┬─────────┬──────────────────┬───────┐
 │                       │                    │Tarif│         │                  │       │
 │                       │       Total mile   │ pe  │Coefici- │  Total sumã      │Suma   │
 │                       │                    │milã │ent de   │                  │decon- │
 │     Tip ambarcaţiune  ├────────┬───────────┤nego-│ajustare ├──────┬───────────┤tatã   │
 │                       │Contrac-│Efectiv    │ciat │cores-   │ Con- │  Reali-   │  **)  │
 │                       │ tate   │parcurse   │ si  │punzãtor │ trac-│  zatã     │       │
 │                       │        │           │con- │timpilor │ tatã │    **)    │       │
 │                       │        │           │trac-│  de     │      │           │       │
 │                       │        │           │tat*)│asteptare│      │           │       │
 │                       │        │           │     │     *)  │      │           │       │
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
 │          C1           │   C2   │    C3     │ C4  │   C5    │C6=C2x│C7=C3xC4   │C8 =(C6│
 │                       │        │           │     │         │C4    │sau C7=(C2x│sau C7)│
 │                       │        │           │     │         │      │C4)+(C2-C3)│       │
 │                       │        │           │     │         │      │xC4xC5     │       │
 │                       │        │           │     │         │      │           │       │
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
 │Subtotal 1 -           │        │           │     │         │      │           │       │
 │mile aferente          │        │           │  X  │    x    │      │           │       │
 │serviciilor medicale   │        │           │     │         │      │           │       │
 │de urgenţã             │        │           │     │         │      │           │       │
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
 │Subtotal 2 -           │        │           │     │         │      │           │       │
 │mile aferente          │        │           │  X  │    x    │      │           │       │
 │serviciilor de         │        │           │     │         │      │           │       │
 │transport sanitar      │        │           │     │         │      │           │       │
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
 │                       │        │           │     │    x    │      │           │       │
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
 │                       │        │           │     │    x    │      │           │       │
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
 │Subtotal 3 -           │        │           │     │         │      │           │       │
 │mile aferente consulta-│        │           │  X  │    x    │      │           │       │
 │ţiilor de urgenţã      │        │           │     │         │      │           │       │
 │la domiciliu           │        │           │     │         │      │           │       │
 │                       │        │           │     │         │      │           │       │
 ├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
 │TOTAL(subtot.1+        │        │           │  X  │    x    │      │           │       │
 │subtot.2+subtot.3)     │        │           │     │         │      │           │       │
 └───────────────────────┴────────┴───────────┴─────┴─────────┴──────┴───────────┴───────┘

--------
*) Coeficienţii de ajustare corespunzãtori timpilor de aşteptare se stabilesc conform art. 5 (2) lit. b din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 .
**) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 .

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
..........................

Notã:
Formularul din Anexa 4-b se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de catre reprezentantul legal al eprezentantul legal al furnizorulu,i pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

ANEXA 4-c

Casa de asigurãri de sãnãtate
.............................

Furnizorul de servicii medicale.........
Localitatea.............................
Judeţul.................................

1.1 DESFÃŞURÃTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA

Luna/Trim ................ANUL.............


 

 ┌─────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────────┬──────────────┬───────┐
 │     │                 │                    │   Nr. solicitãri  │Tarif│Coefici- │  Total sumã  │Suma   │
 │     │                 │Tipul de solicitare │                   │pe   │entul    │              │decon- │
 │Nr.  │Tipuri mijloace  │ conform Cap. I,    ├─────────┬─────────┤soli-│cores-   ├──────┬───────┤tatã   │
 │crt. │specifice de     │ pct. A si B din    │Contrac- │Realizat │cita-│punzãtor │ Con- │Reali- │****)  │
 │     │intervenţie*)    │ Anexa 21 la Ordinul│ tat     │   **)   │ re  │timpilor │ trac-│zatã   │       │
 │     │                 │   nr. 416/428/2009 │         │         │nego-│  de     │ tat  │       │       │
 │     │                 │                    │         │         │ciat │asteptare│      │       │       │
 │     │                 │                    │         │         │ si  │   ***)  │      │       │       │
 │     │                 │                    │         │         │con- │         │      │       │       │
 │     │                 │                    │         │         │trac-│         │      │       │       │
 │     │                 │                    │         │         │tat  │         │      │       │       │
 ├─────┼─────────────────┼────────────────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
 │ C0  │     C1          │       C2           │    C3   │   C4    │ C5  │   C6    │C7=C3x│C8=C4x │C9=(C7 │
 │     │                 │                    │         │         │     │         │C5x1  │C5xC6  │sau C8)│
 ├─────┼─────────────────┼────────────────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
 ├─────┼─────────────────┼────────────────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
 ├─────┼─────────────────┼────────────────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
 │TOTAL│                 │       X            │         │         │  X  │         │      │       │       │
 │     │                 │                    │         │         │     │         │      │       │       │
 └─────┴─────────────────┴────────────────────┴─────────┴─────────┴─────┴─────────┴──────┴───────┴───────┘

-----------
*) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 6 din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 ; In cazul autoturismelor de transport şi intervenţie în scop medical, pentru medicii care acordã consultatii de urgenta la domiciliu, raportarea datelor se va face conform formularelor din Anexa 4-d
**) Numãrul de solicitãri realizat nu poate fi mai mare decât numãrul de solicitãri calculat: Numãrul de solicitãri contractat/Coeficientul corespunzãtor timpilor de aşteptare.
***) Reprezintã coeficientul corespunzãtor timpilor de aşteptare, definit la art. 5 alin. (2) lit. d) din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 .


                                                    Timpul de asteptare realizat
 Coeficientul corespunzãtor timpilor de aşteptare = ──────────────────────────── =
                                                    Timpul de asteptare contractat
 
     Timpul de asteptare realizat =
     Timpul de asteptare contractat =

****) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 .

1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta

Luna/Trim ...........ANUL.............


 

 ┌─────┬───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │Nr.  │Tipul de solicitare│                           CNP*)                               │
 │crt. │conform Cap. I,    ├─────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┤
 │     │pct. A si B din    │beneficiare a    │beneficiare a       │beneficiare a pachetului│
 │     │Anexa 21 la Ordinul│pachetului de    │pachetului minimal  │de servicii medicale    │
 │     │<>nr. 416 /<>428/2009    │servicii medicale│de servicii medicale│pentru pers. care se    │
 │     │                   │de baza          │                    │asigura facultativ      │
 ├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
 │ C1  │        C2         │       C3        │         C4         │          C5            │
 ├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
 ├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
 ├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
 │TOTAL│         X         │                 │                    │                        │
 └─────┴───────────────────┴─────────────────┴────────────────────┴────────────────────────┘

-----------
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigurã facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000
Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
............................

Notã:
1. Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule si pe apa;

ANEXA 4-d

Casa de asigurãri de sãnãtate
.............................

Furnizorul de servicii medicale.........
Localitatea.............................
Judeţul.................................

1.1 DESFÃŞURÃTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU

Luna/Trim .............ANUL...............


 

 ┌─────┬────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────┬─────────────────────┬────────┐
 │Nr.  │   Autoturism   │Tipul de solicitare│   Nr. solicitãri  │Tarif pe│    Total suma       │Suma    │
 │crt. │transport/mijloc│  conform Cap. I,  ├──────────┬────────┤solici- ├──────────┬──────────┤decon-  │
 │     │de interventie  │pct. B din Anexa 21│Contractat│Realizat│tare    │Contrac-  │Realizatã │tata*)  │
 │     │ transport pe   │    la Ordinul     │          │        │negociat│ tatã     │          │        │
 │     │ apã pentru     │  <>nr. 416 /<>428/2009  │          │        │şi con- │          │          │        │
 │     │consultaţii de  │                   │          │        │tractat │          │          │        │
 │     │  urgenţã la    │                   │          │        │        │          │          │        │
 │     │  domiciliu     │                   │          │        │        │          │          │        │
 ├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
 │ C0  │       C1       │        C2         │   C3     │  C4    │   C5   │C6=C3 x C5│C7=C4 x C5│C8 =(C6 │
 │     │                │                   │          │        │        │          │          │ sau C7)│
 ├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
 ├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
 ├─────┴────────────────┴───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
 │Subtotal 1 - solicitãri pentru consulta-  │          │        │        │          │          │        │
 │ţiile de urgentã la domiciliu acordate de │          │        │    x   │          │          │        │
 │medicii din centrele de permanenţã        │          │        │        │          │          │        │
 ├─────┬────────────────┬───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
 ├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
 ├─────┴────────────────┴───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
 │Subtotal 2 - solicitãri pentru consulta-  │          │        │        │          │          │        │
 │ţiile acordate de medicii din unitãţile   │          │        │   x    │          │          │        │
 │medicale specializate                     │          │        │        │          │          │        │
 ├──────────────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
 │TOTAL(subtot. 1+ subtot. 2)               │          │        │   X    │          │          │        │
 └──────────────────────────────────────────┴──────────┴────────┴────────┴──────────┴──────────┴────────┘

----------
*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 .

1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta

Luna/Trim ............ANUL..............


 

 ┌─────┬───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │Nr.  │Tipul de solicitare│                           CNP*)                               │
 │crt. │  conform Cap. I,  ├─────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┤
 │     │pct. B din Anexa 21│beneficiare a    │beneficiare a       │beneficiare a pachetului│
 │     │    la Ordinul     │pachetului de    │pachetului minimal  │de servicii medicale    │
 │     │  <>nr. 416 /<>428/2009  │servicii medicale│de servicii medicale│pentru pers. care se    │
 │     │                   │de baza          │                    │asigura facultativ      │
 ├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
 │ C1  │        C2         │       C3        │         C4         │          C5            │
 ├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
 ├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
 ├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
 │TOTAL│         X         │                 │                    │                        │
 └─────┴───────────────────┴─────────────────┴────────────────────┴────────────────────────┘

------------
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigurã facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000
Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal

Notã:
1. Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în douã exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
2. Formularul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa

ANEXA 5-a

Casa de asigurãri de sãnãtate
.............................

Furnizorul de servicii de îngrijiri
medicale la domiciliu..................
Localitatea.............................
Judeţul.................................

DESFÃŞURÃTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE
DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU,
APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

LUNA ...............ANUL............


 

 ┌────┬────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬───────┐
 │Nr. │Denumirea servi-│                                    Numãr servicii pe zi                           │ Total   │Tarif *) │Suma   │
 │crt.│ciului de îngri-├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤servicii │/serviciu│decon- │
 │    │iri medicale la 𗈕𗈖𗈗𗈘𗈙𗈚𗈛𗈜𗈝󧓒󧓓󧓔󧓕󧓖󧓗󧓘󧓙󧓚󧓛󧓜󧓝󧓞󧓟󧓠󧓡󧓢󧓣󧓤󧓥󧓦󧓧│realizate│         │tatã   │
 │    │domiciliu *)    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │         │de CAS │
 ├────┼────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼─────────┼───────┤
 │C0  │        C1      │                                         C2                                        │  C3     │   C4    │C5 =   │
 │    │                │                                                                                   │         │         │C3 x C4│
 ├────┼────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼─────────┼───────┤
 ├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
 ├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
 ├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
 ├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
 ├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
 ├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
 ├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
 ├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
 ├────┴────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
 │           TOTAL     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │    X    │       │
 └─────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴─────────┴───────┘

-------------
*) Se completeazã conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu cuprins in Anexa nr. 24 la <>Ordinul nr. 416/428/2009

Reprezentantul legal al furnizorului
.......................

Nota:
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare

ANEXA 5-b

Casa de asigurãri de sãnãtate
.............................

Furnizorul de servicii de îngrijiri
medicale la domiciliu...................
Localitatea.............................
Judeţul.................................

LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALA
LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE,
LA EXTERNAREA ASIGURATILOR DIN SPITALE/
AMBULATORIUL DE SPECIALITATE

LUNA .............ANUL..........


 

 ┌──┬─────┬───────────────┬───┬──────────────────┬───────────┬─────────┬────────┬─────────┬─────────┐
 │N │Cod  │Medicul de spe-│Cod│Data recomandarii │   Data    │  Data   │Nr. zile│Denumire │Total nr.│
 │r │nume-│cialitate din  │pa-│pentru efectuarea │inceperii  │sfarsitu-│în care │servicii │servicii │
 │  │ric  │spital/ambula- │ra │serviciilor de    │ingrijirii │lui in-  │sau acor│de ingri-│   de    │
 │c │per- │toriul de spe- │fa │îngrijiri medicale│medicale la│grijirii │dat in- │jiri me- │ingrijiri│
 │r │sonal│cialitate care │me-│la domiciliu      │ domiciliu │medicale │grijiri-│dicale la│acordate,│
 │t │     │   a fãcut     │dic│                  │           │la domi- │le medi-│domiciliu│pe tipuri│
 │  │     │ recomandarea  │   │                  │           │  ciliu  │ cale la│   *)    │         │
 │  │     │               │   │                  │           │         │domiciliu         │         │
 ├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
 │C1│  C2 │      C3       │ C4│        C5        │     C6    │   C7    │   C8   │    C9   │   C10   │
 ├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
 ├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
 ├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
 ├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
 ├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
 ├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
 └──┴─────┴───────────────┴───┴──────────────────┴───────────┴─────────┴────────┴─────────┴─────────┘

------------
total col.C10 = total col. C3 din Anexa 5-a
*) Se completeazã conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu cuprins in Anexa nr. 24 la <>Ordinul nr. 416/428/2009

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal
............................

Nota: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare

ANEXA 6-a

Casa de asigurãri de sãnãtate....................
Furnizorul de servicii medicale..................
Localitatea........................
Judeţul ...........................

1.1 Desfãşurãtor al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii acordate în sanatorii balneare

LUNA/TRIM............ANUL............


 ┌────┬──────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐
 │Nr. │Tipul │  Nr. zile │ Nr. zile  │ Tarif/zi  │     Suma     │ Total sumã  │
 │crt.│ de   │spitalizare│spitalizare│spitalizare│contractata**)│realizatã***)│
 │    │asis- │contractate│  efectiv  │negociat *)│              │             │
 │    │tenta │           │ realizate │           │              │             │
 │    │bal-  │           │           │           │              │             │
 │    │neara │           │           │           │              │             │
 ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
 │ C1 │  C2  │    C3     │     C4    │    C5     │   C6=C3xC5   │  C7 = C4xC5 │
 ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
 ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
 ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
 ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
 ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
 ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
 ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
 ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
 ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
 │    │ TOTAL│           │           │     X     │              │             │
 └────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘

-------------
*) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
**) Reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor, conform art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 5 alin. (2) din Anexa nr. 28 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 ; Col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin.

1.2 Desfãşurãtor lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperarereabilitare a sãnãtãţii acordate în sanatorii balneare

LUNA/TRIM........ANUL........


 ┌────┬──────────────┬─────────────┐
 │Nr. │    C.N.P.    │  Nr. zile   │
 │crt.│              │ spitalizare │
 │    │              │  realizate  │
 ├────┼──────────────┼─────────────┤
 │ C1 │      C2      │     C3      │
 ├────┼──────────────┼─────────────┤
 ├────┼──────────────┼─────────────┤
 ├────┼──────────────┼─────────────┤
 │    │   TOTAL      │             │
 └────┴──────────────┴─────────────┘

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.........................................

Notã:
Formularul din Anexa 6-a se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii

ANEXA 6-b

Casa de asigurãri de sãnãtate....................
Furnizorul de servicii medicale..................
Localitatea........................
Judeţul ...........................

1.1 Desfãşurãtor al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale si in preventorii

LUNA/TRIM............ANUL............


 ┌────┬──────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐
 │Nr. │      │  Nr. zile │ Nr. zile  │ Tarif/zi  │     Suma     │ Total sumã  │
 │crt.│      │spitalizare│spitalizare│spitalizare│contractata   │realizatã**) │
 │    │Sectia│contractate│  efectiv  │negociat *)│              │             │
 │    │      │           │ realizate │           │              │             │
 │    │      │           │           │           │              │             │
 │    │      │           │           │           │              │             │
 ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
 │ C1 │  C2  │    C3     │     C4    │    C5     │   C6=C3xC5   │  C7 = C4xC5 │
 ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
 ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
 ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
 ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
 ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
 ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
 ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
 ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
 ├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
 │    │ TOTAL│           │           │     X     │              │             │
 └────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘

-------------
*) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la <>Ordinul nr. 416/428/2009
**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 5 alin. (2) din Anexa nr. 28 la <>Ordinul nr. 416/428/2009 ;

1.2 Desfãşurãtor lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale şi in preventorii

LUNA/TRIM........ANUL........


 ┌────┬──────────────┬─────────────┐
 │Nr. │    C.N.P.    │  Nr. zile   │
 │crt.│              │ spitalizare │
 │    │              │  realizate  │
 ├────┼──────────────┼─────────────┤
 │ C1 │      C2      │     C3      │
 ├────┼──────────────┼─────────────┤
 ├────┼──────────────┼─────────────┤
 ├────┼──────────────┼─────────────┤
 │    │   TOTAL      │             │
 └────┴──────────────┴─────────────┘

Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.........................................

Notã:
Formularul din Anexa 6-b se întocmeşte bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celãlalt se depune la casa de asigurãri de sãnãtate de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pânã la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sãnãtãţii

---------------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ordin, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, ORDIN nr. 563 din 24 aprilie 2009

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"