┌────┬──────────┬─────┬───────────────────┐
│ │Denumirea │ │din care: │
│Nr. │obligaţiei│Total├─────────┬─────────┤
│crt.│de plată │ │Obligaţii│Accesorii│
│ │ │ │de plată │ │
├────┼──────────┼─────┼─────────┼─────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │
├────┼──────────┼─────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼─────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴─────┴─────────┴─────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Conducătorul Administraţiei Fondului │
│pentru Mediu, │
│............................ │
│(nume şi prenume) │
│............................ │
│(semnătura) │
│LS. │
└──────────────────────────────────────┘