┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ CERTIFICAT PROVIZORIU DE ÎNLOCUIRE A CARDULUI EUROPEAN DE │
│ ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE │
│ │
│ în conformitate cu anexa 2 la Decizia nr. 190 din 18 iunie 2003 privind │
│ caracteristicile tehnice ale cardului european de asigurare de sãnãtate │
│ │
│ Identificatorul formularului Statul membru emitent │
├────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────┤
│1. E-I II II II I │ │ 2. RO │
├────────────────────────────────┘ └───────────────────────────────┤
│ │
│Informaţii referitoare la titularul cardului │
│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │
│3. Nume │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ │
│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │
│4. Prenume │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ │
│ _ _ _ _ _ _ _ _ │
│5. Data naşterii │_│_│/│_│_│/│_│_│_│_│ │
│ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ │
│6. Numãrul personal de identificare │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ │
│ │
│ │
│Informaţii referitoare la instituţia competentã │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7. Numãrul de identificare al instituţiei I II II II II II II II II II II I │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│Informaţii referitoare la card │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. Numãrul de identificare a cardului I II II II II II II II II II II I │
│9. Data expirãrii I II I/I II I/I II II II I │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ Perioada de valabilitate a certificatului Data eliberãrii certificatului │
├────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────┤
│a) De la: I II I/I II I/I II II II I │ │c) i II I/I II I/I II II II I │
│b) La: I II I/I II I/I II II II I │ └───────────────────────────────┤
├────────────────────────────────────────┘ Semnãtura şi ştampila instituţiei │
│ ┌───────────────────────────────┤
│ │d) │
│ │ │
│ │ │
│ └───────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Note şi informaţii │
│Toate normele aplicabile datelor vizibile reluate pe cardul european şi refe- │
│ritoare la descriere, la valori şi la lungimea câmpurilor de date, precum şi │
│la observaţiile care se referã la ele se aplicã şi certificatului. │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘