┌────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │Persoana responsabilă de evaluarea documentaţiei │
│Director,**)│înregistrată cu nr. ..... data ................. │
│ │............................................................│
└────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────┬────────────────────────────────────┐
│MINISTERUL │DIRECŢIA DE SĂNĂTATE │
│SĂNĂTĂŢII │....................................│
├───────────────┴────────────────────────────────────┤
│AVIZ ANUAL │
│al Autorizaţiei de liberă practică │
│nr. ......./......... │
├────────────────────────────────────────────────────┤
│Se certifică faptul că domnul/doamna │
│...................................................,│
│având CNP ..............................., este │
│autorizat/ă să exercite activităţi de │
│......................................., pe baza │
│Autorizaţiei de liberă practică nr. ............. │
│/................, eliberată în conformitate cu │
│prevederile Ordinului ministrului sănătăţii nr. │
│1.992/2023 pentru aprobarea condiţiilor de │
│organizare şi funcţionare a serviciilor publice │
│conexe actului medical în mod independent, prin │
│cabinete de practică, precum şi a condiţiilor de │
│dotare minimă obligatorie ale acestora, cu │
│modificările şi completările ulterioare. │
│Prezentul aviz este valabil pentru perioada: │
│…………………………………… │
├────────────────────────────────────────────────────┤
│Director executiv, │
│…………………… │
├───────────────┬────────────────────────────────────┤
│ │Persoana responsabilă de emiterea │
│ │avizului │
│ │…………...…………………………………… │
├───────────────┴────────────────────────────────────┤
│Nr. de înregistrare a cererii de eliberare a │
│avizului ............................. │
├───────────────┬────────────────────────────────────┤
│ │Data eliberării │
│ │....................... │
└───────────────┴────────────────────────────────────┘