┌──────────────────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────┐
│Total sume restante la data de │ Din anul │ Sume de │
│31 decembrie 2010 şi neachitate ├──────┬─────┬─────┬─────┬─────┤ recuperat │
│pânã la data de 31 ianuarie 2011*)│ 2006 │2007 │2008 │2009 │2010 │ - lei - │
│ - lei - │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────┴──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴───────────┘
┌─────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Nume câmp │ Explicaţii │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│CUI │Se completeazã partea numericã a codului unic de înregistrare/ │
│ │cod fiscal. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│UNITATE │denumirea unitãţii │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│STR │adresa sediului unitãţii - strada │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│NR │adresa sediului unitãţii - numãr │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│BL │adresa sediului unitãţii - bloc │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│SC │adresa sediului unitãţii - scara │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ET │adresa sediului unitãţii - etaj │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│AP │adresa sediului unitãţii - apartament │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│SECT │adresa sediului unitãţii - sector (numai pentru Bucureşti) │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│JUD │adresa sediului unitãţii - judeţ │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│LOCALITATE │adresa sediului unitãţii - localitate │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│CONT │cont │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│TREZ │denumire trezorerie │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│BANCA │denumire bancã │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│CAS _ ANG │Conţine codificarea casei de asigurãri de sãnãtate la care este │
│ │luat în evidenţã angajatorul pentru concedii şi indemnizaţii*). │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│SUM_REST │total sume restante la data de 31 decembrie 2010 şi neachitate │
│ │pânã la data de 31 ianuarie 2011 │
│ │Se înscriu obligaţiile principale, inclusiv accesoriile aferente│
│ │acestora cumulate pentru perioada 2006-2010. │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│SUM_2006 │sume restante pentru anul 2006 │
│ │obligaţia principalã (reprezentând contribuţia pentru concedii │
│ │şi indemnizaţii datoratã) + accesoriile aferente │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│SUM_2007 │sume restante pentru anul 2007 │
│ │obligaţia principalã (reprezentând contribuţia pentru concedii │
│ │şi indemnizaţii datoratã) + accesoriile aferente │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│SUM_2008 │sume restante pentru anul 2008 │
│ │obligaţia principalã (reprezentând contribuţia pentru concedii │
│ │şi indemnizaţii datoratã) + accesoriile aferente │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│SUM_2009 │sume restante pentru anul 2009 │
│ │obligaţia principalã (reprezentând contribuţia pentru concedii │
│ │şi indemnizaţii datoratã) + accesoriile aferente │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│SUM_2010 │sume restante pentru anul 2010 │
│ │obligaţia principalã (reprezentând contribuţia pentru concedii │
│ │şi indemnizaţii datoratã) + accesoriile aferente │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│SUM_RECUP │sume de recuperat = sumele reprezentând indemnizaţii plãtite de │
│ │cãtre angajatori asiguraţilor, care depãşesc suma contribuţiilor│
│ │datorate de aceştia în luna respectivã, pentru care au fost │
│ │depuse cereri de restituire la casele de asigurãri de sãnãtate │
│ │în termenul legal şi care sunt în curs de soluţionare │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│NUME_REP │numele reprezentantului legal │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│PREN_REP │prenumele reprezentantului legal │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│FUNCTIE │funcţia reprezentantului legal │
├─────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DATA │data depunerii declaraţiei-inventar │
└─────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘