BC1
Antetul casei teritoriale de pensii
Antetul casei locale de pensii
Data evaluãrii:____________
Vers. EV.
BULETIN DE CALCUL
_________________/_____________
(Nr. dosar pensie.) (zz/ll/)
PRIVIND EVALUAREA PENSIEI____________________________
(categoria de pensie)
Cod numeric personal pensionar (tutore, curator, etc):
Numele şi prenumele:
Data naşterii: Sex:
Localitatea: Strada:
Nr.: Bloc: Scara: Etaj: Ap.: Of. poştal:
Punctajul mediu anual în platã la data evaluãrii:
a. Numãr puncte realizate de titular în perioada de
activitate efectiv realizatã:
din care, numãr puncte realizate ca agricultor
- fãrã contribuţie
- cu contribuţie
b. Numãr puncte în funcţie de contribuţia la pensia
suplimentarã
c. Numãr de puncte corespunzãtoare stagiului
suplimentar
(pentru stagiul realizat dupã împlinirea vârstei
de 62 ani bãrbaţi, 57 ani femei)
d. Numãr de puncte corespunzãtor stagiului asimilat
e. Numãr de puncte acordat pentru stagiul potenţial
f. Total puncte (a+b+c+d+e)
g. Stagiul complet de cotizare utilizat la
determinarea punctajului mediu anual ani luni
h. Punctajul mediu anual realizat de titular în urma
evaluãrii: (f/g)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
DATE DESPRE DOSARUL DE URMAŞ
──────────────────────────────
Numãr luni de penalizare
(în funcţie de numãrul anilor de cãsãtorie, în cazul soţului
supravieţuitor)
Procent de penalizare
Numãr urmaşi în platã
Procentul aplicat punctajului mediu anual al susţinãtorului
decedat, rezultat în urma evaluãrii, în funcţie de nr. de
urmaşi în platã
Punctajul mediu anual obţinut de urmaşi prin evaluare
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Verificator, (Semnãturã şi ştampilã)
BC2
Antetul casei teritoriale de pensii
Antetul casei locale de pensii
Data evaluarii: _____________
Vers.EV.
__________________
(nr. dosar pensie)
1. Date si elemente care au condus la determinarea punctajului
mediu anual si a stagiului de cotizare
┌─────────────────┬────────┬───────┬───────┬──────────┬────────┬───────────────┐
│ Perioada │ │Sporuri│ Spor │ Alte │ Total │Observatii │
├────────┬────────┤Salariul│incluse│vechime│sporuri cu│ lunar │ │
│de la: │la: │ │ in │ │caracter │(venit) │ │
│zz/ll/│zz/ll/│ │salariu│ │permanent │asigurat│ │
│ │ │ │lei/ │lei/ │lei/luna │lunar) │ │
│ │ │ │ luna│ luna│ │ │ │
├────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼──────────┼────────┼───────────────┤
├────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼──────────┼────────┼───────────────┤
├────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼──────────┼────────┼───────────────┤
├────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼──────────┼────────┼───────────────┤
├────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼──────────┼────────┼───────────────┤
├────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼──────────┼────────┼───────────────┤
├────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼──────────┼────────┼───────────────┤
├────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼──────────┼────────┼───────────────┤
├────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼──────────┼────────┼───────────────┤
├────────┼────────┼────────┼───────┼───────┼──────────┼────────┼───────────────┤
└────────┴────────┴────────┴───────┴───────┴──────────┴────────┴───────────────┘
Verificator, (Semnatura si stampila)
BC3
Antetul casei teritoriale de pensii
Antetul casei locale de pensii
Data evaluarii: _____________
Vers. EV.
_________________
(nr.dosar pensie)
2. Punctaj anual:
┌────┬───────┐ ┌──────┬───────┐ ┌──────┬───────┐┌──────┬───────┐┌──────┬───────┐
│Anul│Punctaj│ │ Anul │Punctaj│ │ Anul │Punctaj││ Anul │Punctaj││ Anul │Punctaj│
│ │ anual │ │ │ anual │ │ │ anual ││ │ anual ││ │ anual │
├────┼───────┤ ├──────┼───────┤ ├──────┼───────┤├──────┼───────┤├──────┼───────┤
├────┼───────┤ ├──────┼───────┤ ├──────┼───────┤├──────┼───────┤├──────┼───────┤
├────┼───────┤ ├──────┼───────┤ ├──────┼───────┤├──────┼───────┤├──────┼───────┤
├────┼───────┤ ├──────┼───────┤ ├──────┼───────┤├──────┼───────┤├──────┼───────┤
├────┼───────┤ ├──────┼───────┤ ├──────┼───────┤├──────┼───────┤├──────┼───────┤
├────┼───────┤ ├──────┼───────┤ ├──────┼───────┤├──────┼───────┤├──────┼───────┤
├────┼───────┤ ├──────┼───────┤ ├──────┼───────┤├──────┼───────┤├──────┼───────┤
├────┼───────┤ ├──────┼───────┤ ├──────┼───────┤├──────┼───────┤├──────┼───────┤
├────┼───────┤ ├──────┼───────┤ ├──────┼───────┤├──────┼───────┤├──────┼───────┤
├────┼───────┤ ├──────┼───────┤ ├──────┼───────┤├──────┼───────┤├──────┼───────┤
└────┴───────┘ └──────┴───────┘ └──────┴───────┘└──────┴───────┘└──────┴───────┘
┌─────────────────┬────────────┬────────┬─────────┬───────────┐
│ Perioada │Contributia │ Punctaj│Crestere │ Punctaj │
├────────┬────────┤la pensia │ mediu │Punctaj │ mediu │
│de la: │ la: │suplimentara│ anual │ mediu │ anual │
│zz/ll/│zz/ll/│ % │realizat│ anual │suplimentar│
│ │ │ │ puncte │ % │ │
├────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┼───────────┤
├────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┼───────────┤
├────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┼───────────┤
├────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┼───────────┤
├────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┼───────────┤
├────────┴────────┴────────────┴────────┴─────────┼───────────┤
│ TOTAL PENTRU PERIOADA DE CONTRIBUTIE CU 2 %: ├───────────┤
├────────┬────────┬────────────┬────────┬─────────┼───────────┤
├────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┼───────────┤
├────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┼───────────┤
├────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┼───────────┤
├────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┼───────────┤
├────────┴────────┴────────────┴────────┴─────────┼───────────┤
│ TOTAL PENTRU PERIOADA DE CONTRIBUTIE CU 3 %: ├───────────┤
├────────┬────────┬────────────┬────────┬─────────┼───────────┤
├────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┼───────────┤
├────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┼───────────┤
├────────┴────────┴────────────┴────────┴─────────┼───────────┤
│ TOTAL PENTRU PERIOADA DE CONTRIBUTIE CU 5 %: ├───────────┤
├────────┬────────┬────────────┬────────┬─────────┼───────────┤
├────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────┼───────────┤
├────────┴────────┴────────────┴────────┴─────────┴───────────┤
│ TOTAL : │
└─────────────────────────────────────────────────────────────┘
Verificator, (Semnatura si stampila)