┌────┬─────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│Nr. │ │ │
│crt.│Denumirea entităţii publice din subordine│Codul de identificare fiscală│
├────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ 1 │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ 2 │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│... │ │ │
└────┴─────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
Data:
Conducătorul entităţii publice,
........................................
(numele şi prenumele, semnătura, ştampila)
┌────────────────────┬───────┬───────────────┬────────────────┬─────────┐
│Numele şi prenumele │Funcţia│Data înrolării/│Data verificării│Semnătură│
│administratorului/ │ │modificării/ │ │ │
│Numele şi prenumele │ │revocării │ │ │
│persoanei care a │ │ │ │ │
│efectuat verificarea│ │ │ │ │
├────────────────────┼───────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│ │ │ │ X │ │
├────────────────────┼───────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│ │ │ X │ │ │
└────────────────────┴───────┴───────────────┴────────────────┴─────────┘