┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Generalităţi │
│ │
│Locul/denumirea spaţiului închis │
│Motiv pentru acces ...................................................... │
│Această autorizaţie este valabilă │
│ │
│ de la: ............. ora Data ............. │
│ la: ................ ora Data ............. │
│ (Vezi nota 1) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ SECŢIUNEA 1 │
│ Pregătire de acces │
│ │
│ (A se verifica de către comandantul sau de persoana responsabilă desemnată) │
│ │
│ Da Nu │
│● Spaţiul a fost bine ventilat prin mijloace mecanice? .... .... │
│● Spaţiul a fost izolat prin obturarea sau izolarea │
│ tuturor conductelor de legătură, valvelor şi a │
│ utilajelor/echipamentelor electrice? .... .... │
│● Spaţiul a fost curăţat, dacă era necesar? .... .... │
│● S-a verificat dacă intrarea în spaţiu nu prezenta │
│ niciun pericol? .... .... │
│(Vezi nota 2) │
│● Valorile verificărilor atmosferei înaintea intrării: │
│- oxigen ............. % volum (21%)*4) De către: │
│- hidrocarburi ....... % LFL (mai mic de 1%) │
│- gaze toxice ........ ppm (mai mici de 50% OEL a │
│ gazului indicat) Ora │
│ │
│ (Vezi nota 3) │
│_______ │
│*4) Gama valorilor unei atmosfere sigure poate să fie fixată de către │
│ cerinţele naţionale. │
│ │
│ │
│● S-au luat dispoziţiile pentru verificarea frecventă │
│ a atmosferei în timp ce spaţiul este ocupat şi după │
│ pauzele de muncă? .... .... │
│● Dispoziţiile au fost luate pentru ca spaţiul să fie │
│ ventilat în permanenţă atunci când este ocupat şi │
│ în timpul pauzelor? .... .... │
│● Intrările şi iluminarea sunt adecvate? .... .... │
│● Echipamentul de salvare şi resuscitare este disponibil │
│ pentru utilizare imediată la intrarea în spaţiu ? .... .... │
│● Un supraveghetor a fost desemnat pentru a fi postat în │
│ permanenţă la intrarea în spaţiu? .... .... │
│● Ofiţerul de cart (punte, compartiment maşini, cameră │
│ de control al mărfii) a fost informat de intrarea │
│ planificată? .... .... │
│● Un sistem de comunicare între toate părţile a fost │
│ testat şi semnalele de urgenţă au fost aprobate? .... .... │
│● Procedurile de urgenţă şi de evacuare au fost stabilite │
│ şi sunt ele înţelese de către tot personalul implicat │
│ în intrarea în spaţiul închis? .... .... │
│● Întreg echipamentul utilizat este în bună stare de │
│ funcţionare şi este inspectat înainte de intrare? .... .... │
│● Personalul are îmbrăcăminte şi echipament adecvate? .... .... │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ SECŢIUNEA a 2-a │
│ Verificări înainte de acces │
│ │
│ (A se efectua de către toate persoanele care intră în spaţiu) Da Nu │
│ │
│● Am primit de la comandant sau de la persoana responsabilă │
│ desemnată instrucţiuni sau autorizaţia de a intra în │
│ spaţiul închis. .... .... │
│● Secţiunea 1 a prezentei autorizaţii a fost corespunzător │
│ completată de către comandant sau persoana responsabilă │
│ desemnată. .... .... │
│● Am acceptat metodele de comunicare şi le înţeleg. .... .... │
│● Am acceptat să fac un raport la fiecare ...... minute. .... .... │
│● Procedurile de urgenţă şi de evacuare au fost agreate │
│ şi sunt înţelese. .... .... │
│● Ştiu că spaţiul trebuie să fie evacuat imediat în cazul │
│ unei pene de ventilaţie sau dacă verificările atmosferei │
│ relevă o abatere în raport cu criteriile de securitate │
│ stabilite. .... .... │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ SECŢIUNEA a 3-a │
│ Aparat de respirat şi alt echipament │
│ │
│(A se verifica în acelaşi timp de către comandant sau persoana responsabilă │
│ desemnată şi persoana care va intra în spaţiu) │
│ Da Nu │
│● Persoanele care intră în spaţiu sunt familiarizate cu │
│ toate aparatele de respirat utilizate. .... .... │
│● Aparatul de respirat a făcut obiectul verificărilor │
│ următoare: .... .... │
│- presiune şi debit de alimentare cu aer; │
│- alarmă sonoră de presiune scăzută, dacă este cazul; │
│- mască de protecţie - presurizată şi etanşă. │
│● Mijloacele de comunicare au fost verificate şi semnalele │
│ de urgenţă au fost convenite. .... .... │
│● Tot personalul care intră în spaţiu a primit centuri de │
│ siguranţă şi, dacă este posibil în practică, cabluri de │
│ siguranţă. .... .... │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ SECŢIUNEA a 4-a │
│ Intrare personal │
│ │
│ (A se completa de persoana responsabilă cu supravegherea accesului) │
│ │
│ Nume ...................... │
│ Oră intrare ............... Oră ieşire ........................... │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ SECŢIUNEA a 5-a │
│ Finalizarea muncii │
│ │
│ (A se completa de persoana responsabilă cu supravegherea accesului) │
│ │
│● Munca finalizată Data ...... Ora ..... │
│● Blocarea spaţiului pentru împiedicarea intrării Data ...... Ora ..... │
│● Ofiţerul de cart a fost corespunzător informat. Data ...... Ora ..... │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PREZENTA AUTORIZAŢIE NU MAI ESTE VALABILĂ ÎN CAZ DE OPRIRE A VENTILAŢIEI │
│SPAŢIULUI SAU A SCHIMBĂRII ORICĂREI CONDIŢII INDICATE ÎN LISTA DE CONTROL DE │
│SIGURANŢĂ. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘