┌────────────┬────────┬────────────────┐
│ │ │Seria şi numărul│
│ │Numărul │certificatului │
│ │de zile │de concediu │
│ │concediu│medical │
│Codul de │medical │anterior****), │
│indemnizaţie│în │pentru codul de │
│ │ultimele│diagnostic │
│ │12**)/24│........, │
│ │luni***)│valabil până la │
│ │ │.......... │
├────────────┼────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├────────────┼────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├────────────┼────────┼────────────────┤
│ │ │ │
└────────────┴────────┴────────────────┘