ORL ................................
Dentiţie normală DA [] NU []: ...................
Extremitate cefalică - regiune cervicală: ................................
Ganglioni limfatici normali DA [] NU []: ...................
Pulmonar normal DA [] NU []: ...................
Cardiovascular norma DA [] NU []: ...................
Abdominal normal DA [] NU []: ...................
Genitourinar normal DA [] NU []: ...................
Extremităţi normale DA [] NU []: ...................
Tegumente normale DA [] NU []: ...................
Dezvoltare psihologică normală DA [] NU []: ...................
Limbaj normal DA [] NU []: ...................
Comportament normal DA [] NU []: ...................
Data examinării Semnătura medicului,
gradul profesional şi parafa
............... .............................
Judeţul ................................ Codul numeric personal
Localitatea ............................ [][][][][][][][][][][][][]
Unitatea sanitară ......................
*)hepatita B _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
BCG _ _/_ _/_ _
*)DTP _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
_ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
*)Hib _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
*)Polio _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
ROR _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
gripal _ _/_ _/_ _
pneumococic _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
rotavirus _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
varicela _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
HPV _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
Hepatita A _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
Altele,
specificaţi ____________ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
Data Eliberată de ..........................
............. (numele, prenumele, parafa şi semnătura)