┌─────────────────┬───────────────────┬┐
│ │Numele şi ││
│ │prenumele: ││
│Datele ├───────────────────┼┤
│pacientului │CNP: ││
│ ├───────────────────┼┤
│ │Domiciliul/ ││
│ │Reşedinţa: ││
├─────────────────┴───────────────────┴┤
│Actul medical: vaccinare împotriva │
│variolei maimuţei cu vaccinul Jynneos │
└──────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Semnătura pacientului care consimte informat efectuarea actului medical │
│...............................................................................│
│Data: ......./......./.............. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘