┌────┬─────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────────┬──────────┬────────────┬────────────┬────────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │Numărul de │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │zile de │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │suspendare a│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │contractului│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │individual │ │ │
│ │ │ │Nivelul │ │Salariul de │Numărul │de muncă/ │ │ │
│Nr. │Numele şi│Cod │de │Reşedinţa│bază brut │orelor │convenţiei │Numărul de │Suma │
│crt.│prenumele│numeric │educaţie│(urban/ │corespunzător│lucrătoare│individuale │ore efectiv │solicitată*****)│
│ │persoanei│personal│(ISCED) │rural) │locului de │din │de muncă în │lucrate****)│ │
│ │ │ │ │ │muncă ocupat │lună**) │perioada │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │stării de │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │urgenţă/ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │stării │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │de │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │alertă***) │ │ │
├────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │
├────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────────┴──────────┴────────────┴────────────┼────────────────┤
│TOTAL │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┘