┌───────────────────────────────────────┐
│ │
│ Unitatea Trezoreriei Statului │
│ ............................. │
│ │
│ Aprobat programare pentru ridicarea │
│ numerarului în data de │
│ .................................. │
│ │
│ Conducătorul unităţii │
Conducătorul unităţii fiscale, │ Trezoreriei Statului, │
.............................. │ ........................ │
│ │
│ │
│ Data .......... │
│ │
│ │
│ Sef compartiment, │
│ ................... │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────┘
┌───┬──┬──┬──────────┬────────────┬───────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┐
│Nr.│ │ │Cereri de │Natura sumei│Datele de identificare │ │ │ │ │ │
│crt│ A│ B│restituire│aprobate la │ ale autovehiculului │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├─────┬────┤restituire*)├───┬───┬───┬───┬───┬───┤ C │ D │ E │ F │ G │
│ │ │ │ H │ I │ │ J │ K │ L │ M │ N │ O │ │ │ │ │ │
├───┼──┼──┼─────┼────┼────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 0 │ 1│ 2│ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10│ 11│ 12│ 13│ 14│ 15│ 16│
├───┼──┼──┼─────┼────┼────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼──┼─────┼────┼────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴──┴──┴─────┴────┴────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
Şeful compartimentului, Întocmit la data de ..........
.......................
Semnătura .............. Inspector,
................