┌──────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│Primăria │Inspectoratul de Poliţie Judeţean │
│..............................................................│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│(municipiul/oraşul/sectorul/comuna) │...............................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│ │sau │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Poliţia Locală a │Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului │
│............................................................ │Bucureşti │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│(municipiul/oraşul/sectorul/comuna) │Nr. ....... din ........... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│ │Direcţia Generală pentru Evidenţa Persoanelor │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Nr. .............. din .............. │Nr. ....... din ........... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│ │Direcţia Generală Permise de Conducere şi │
│ │Înmatriculări │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│ │Nr. ....... din ........... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│Primar, │Inspectorul-şef al inspectoratului │
│ │de poliţie judeţean, │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│............................│...........................................│
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│ │sau │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│ │Directorul general al Direcţiei Generale │
│ │de Poliţie a Municipiului Bucureşti, │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│ │...........................................│
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│ │Directorul general al Direcţiei Generale │
│ │pentru Evidenţa Persoanelor, │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│ │...........................................│
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│ │Directorul general al Direcţiei Generale │
│ │Permise de Conducere şi Înmatriculări, │
├────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│ │...........................................│
└────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────┬───────────────────┐
│Semnătura │Data │
│...........................│...................│
└───────────────────────────┴───────────────────┘