Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Văzând Referatul de aprobare al Direcţiei generale de asistenţă medicală şi sănătate publică din cadrul Ministerului Sănătăţii nr. VSC 3.987 din 23.03.2020, având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, ţinând cont de prevederile Decretului nr. 195/2020 privind instituirea stării de urgenţă pe teritoriul României, în temeiul prevederilor art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, ministrul sănătăţii emite următorul ordin: ART. 1 Se aprobă Protocolul de tratament al infecţiei cu virusul SARS-Cov 2, prevăzut în anexă. ART. 2 Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, unităţile sanitare publice şi private, precum şi personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialităţile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. ART. 3 Anexa face parte integrantă din prezentul ordin. ART. 4 Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. p. Ministrul sănătăţii, Horaţiu Moldovan, secretar de stat Bucureşti, 23 martie 2020. Nr. 487. ANEXA 1 PROTOCOL de tratament al infecţiei cu virusul SARS-Cov-2 La ora actuală nu sunt medicamente aprobate pentru tratamentul infecţiei COVID-19. Medicamentele propuse în acest protocol se bazează pe experienţa epidemiei de SARS din 2003, MERS din 2012 şi pe datele acumulate până acum din epidemia SARS-Cov2. Evidenţe medicale internaţionale Wang şi colegii săi (Wang et al., 2020) au evaluat in vitro cinci medicamente aprobate de FDA şi două antivirale cu spectru larg împotriva SARS-CoV-2. Una dintre concluziile lor a fost că "clorochina medicament antimalaric, utilizat şi în bolile reumatice, cu efecte imunologice, este extrem de eficientă în controlul infecţiei cu 2019-nCoV in vitro" şi că "datele de siguranţă sugerează că ar trebui evaluată la pacienţii umani care suferă de boala cu noul coronavirus". Într-un studiu recent (Gao şi colab., 2020) se indică faptul că, "potrivit datelor actuale", "rezultate de la peste 100 de pacienţi au demonstrat că fosfatul de clorochină este superior placebo în inhibarea exacerbării pneumoniei, ameliorarea modificărilor imagistice pulmonare, promovând o reducere a multiplicării virusului şi scurtarea evoluţiei bolii". Xueting Yao împreună cu colegii a descoperit că hidroxiclorochina este mai puternică decât clorochina, inhibând SARS-CoV-2 in vitro. Hidroxiclorochina este un analog al clorochininei care are mai puţine interacţiuni medicament-medicament. Mecanismul molecular de acţiune al clorochinei şi hidroxiclorochinei nu a fost complet elucidat. Rezultatele studiilor anterioare au sugerat că clorochina şi hidroxiclorochina pot inhiba coronavirusul printr-o serie de etape. În primul rând, medicamentele pot modifica pH-ul de la suprafaţa membranei celulare şi astfel inhibă fuziunea virusului cu membrana celulară. De asemenea, pot inhiba replicarea acidului nucleic, glicozilarea proteinelor virale, asamblarea virusului, transportul de noi particule de virus, eliberarea virusului şi alte procese pentru obţinerea efectelor antivirale. Lopinavirul este un inhibitor de protează utilizat pentru a trata infecţia cu HIV, asociat cu ritonavir ca booster. Lopinavir şi/sau lopinavir/ritonavir au activitate anticoronavirus in vitro. În tratamentul sindromului respirator acut sever (SARS), cercetătorii din Hong Kong au descoperit că, în comparaţie cu ribavirina singură, pacienţi trataţi cu lopinavir/ritonavir şi ribavirina au avut un risc mai mic de suferinţă respiratorie acută (ARDS) sau deces. În timpul epidemiei din Wuhan utilizarea lopinavir/ritonavir a arătat efect favorabil dacă este utilizat precoce, iar Jin şi colab. îl recomandă ca terapie antivirală în faza iniţială a bolii. Remdesivir poate fi cel mai bun medicament antiviral pentru tratamentul 2019-nCoV. Experimente pe animale au arătat că, în comparaţie cu grupul de control, remdesivir poate reduce efectiv titrul virusului la şoareci infectaţi cu (MERS)-CoV, îmbunătăţeşte deteriorarea ţesutului pulmonar şi are efect mai bun decât cel al grupului tratat cu lopinavir/ritonavir combinat cu interferon-β. Medicamentul a finalizat faza III clinică pentru tratamentul infecţiei cu virusul Ebola şi există date relativ complete de farmacocinetică şi siguranţă pentru corpul uman. Cu toate acestea, eficacitatea şi siguranţa remdesivir la pacienţii cu 2019-nCoV trebuie să fie confirmată în continuare de cercetarea clinică. În plus, remdesivir reduce eliminarea virusului la 2 zile de administrare. Inhibitorii de neuraminidază, oseltamivir, peramivir şi zanamivir, nu se justifică pentru tratamentul COVID-19, deoarece acest virus nu are neuraminidază; se recomandă asocierea de oseltamivir la pacientul cu COVID-19 până la excluderea diagnosticului de gripă prin test de amplificare genică sau atât cât este necesar pentru tratamentul unei infecţii concomitente cu un virus gripal. Tocilizumabul poate fi folosit la un subgrup de pacienţi cu forme severe de COVID-19 la care există o activare excesivă a inflamaţiei. Identificarea acestor pacienţi se poate face pe baza unor parametri cum ar fi creşterea nivelului feritinei, scăderea numărului de trombocite, creşterea VSH; aceştia sunt grupaţi în cadrul unui scor H (Mehta P et al.). Utilitatea administrării de glucocorticoizi este discutabilă. Datele obţinute la pacienţi cu infecţie cu SARS au fost analizate în cadrul mai multor studii: 25 de studii nu au furnizat rezultate concludente, iar în patru alte studii s-a constatat o agravare a evoluţiei bolii (Stockman et al). Administrarea de corticosteroizi se face la cazurile care au o altă indicaţie de utilizare a acestora, cum ar fi criza de astm bronşic, insuficienţa suprarenaliană; legat de cazurile de COVID-19 se iau în discuţie cu aprecierea raportului risc/beneficiu: cazurile de şoc septic neresponsiv la amine vasopresoare şi cazurile de detresă respiratorie acută cu evoluţie către fibroză pulmonară, suficient de precoce, dar nu de la începutul tratamentului. Tratamentul simptomatic poate fi util în majoritatea cazurilor; există o reticenţă privind utilizarea AINS în tratamentul COVID-19 care a fost exprimată public pe scară largă în Franţa începând din martie 2020, legată de inhibarea efectului benefic al inflamaţiei în cazuri de COVID-19 cu severitate redusă-medie. Tratamentul antibiotic în prima perioadă de evoluţie a bolii la pacientul care nu este internat în terapie intensivă este rezervat cazurilor cu suprainfecţie bacteriană demonstrată prin tuse cu expectoraţie, procalcitonină crescută de la început sau în creştere, proteină C reactivă în creştere, leucocitoză cu neutrofilie, aspect radiologic de opacităţi pulmonare alveolare, d-Dimer > 1 μg/ml. Riscul de suprainfecţii bacteriene este semnificativ mai mic decât la pacienţii cu gripă. Antibioticele recomandate în pneumonie sunt cele recomandate în pneumonia comunitară: amoxicilină clavulanat + doxiciclină sau moxifloxacină (pentru gravide: ceftriaxonă + claritromicină); durata de administrare nu va depăşi 5-7 zile. Fluorochinolona ar fi de evitat la pacienţii cu tulburări cardiace de ritm sau de conducere Apariţia pneumoniei asociate ventilaţiei mecanice a fost rară la pacienţii cu COVD-19, chiar dacă durata medie de ventilaţie a fost de aproximativ trei săptămâni; într-o analiză a 150 de cazuri îngrijite la Wuhan, suprainfecţia bacteriană a fost consemnată la 1% dintre cei care au supravieţuit şi la 16% dintre cei care au decedat. În cazul apariţiei unei pneumonii asociate ventilaţiei mecanice se va utiliza o schemă de tratament adaptată circulaţiei microbiene din respectivul serviciu de terapie intensivă (Ruan et al.). Tratamentul insuficienţei respiratorii se va face de către un medic ATI sau cu supervizarea acestuia. Cazurile cu insuficienţă respiratorie vor fi monitorizate cu ASTRUP de 2 ori/zi. O scădere a sat. O2 < 93% în aerul atmosferic la pacienţi în repaus fără suferinţă respiratorie anterioară este criteriu de boală severă; de asemenea şi valorile procalcitoninei de peste 0,5 ng/ml la adult (Lippi G et al.). Deşi s-a discutat necesitatea înlocuirii inhibitorilor ACE şi/sau a sartanilor din tratamentul pacientului diagnosticat cu COVID-19 dacă îi primea anterior, grupul Societatea Europeană de Cardiologie - grupul pentru HTA a emis la 13 martie 2020 o recomandare de a fi menţinute în schemele de tratament. Scheme de tratament:
┌────────────┬──────────────────┬───────────┬─────────────┬──────────────────┐
│Forma de │Tratament │Doza/zi │Durata │Reacţii adverse │
│boală │recomandat │ │tratamentului│ │
├────────────┼──────────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────────┤
│Asimptomatic│Nu │ │ │ │
├────────────┼──────────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────────┤
│ │ │3 x 500 mg/│ │ │
│Uşoară/fără │ │zi │ │Hepatotoxicitate │
│pneumonie │Paracetamol │Copii │ │la depăşirea │
│stadiul │ │3x10 mg/kgc│În funcţie de│dozei şi a duratei│
│precoce │ │/doza │evoluţie │de │
│ambulator ├──────────────────┼───────────┤ │7-10 zile │
│ │Alte simptomatice │Doza │ │ │
│ │ │standard │ │ │
├────────────┼──────────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────────┤
│Uşoară/fără │ │ │ │ │
│pneumonie │Lopinavir/ │2 x 400/100│ │ │
│stadiul │Ritonavir* │mg/zi (2x2 │ │ │
│precoce │(Kaletra) │tb/zi) │ │ │
│(primele 3 │ │Copii │7-10 zile │ │
│zile de la ├──────────────────┤2 x 300/75 │ │ │
│debutul │ │mg/m2/zi │ │Diaree (40,9%), │
│clinic) │Sau │ │ │greaţă │
│ │ │ │ │(40,9%), stomatită│
├────────────┼──────────────────┼───────────┼─────────────┤(18,2%), │
│ │ │2 x 400 mg/│ │febră (13,6%), │
│ │ │zi în prima│ │anemie (45,0%), │
│ │ │zi │ │leucopenie │
│ │ │(2x2 tb/zi)│ │(40,0%), │
│Sau cei cu │ │apoi 2 x │ │hiperbilirubinemie│
│factori de │Hidroxiclorochină*│200 mg/zi │5-7 zile │ │
│risc │ │(2 x 1 tb/ │ │ │
│ │ │zi) │ │ │
│ │ │Copii │ │ │
│ │ │5 mg/kgc/zi│ │ │
│ │ │în 2 prize │ │ │
├────────────┼──────────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────────┤
│Uşoară/fără │ │3 x 500 mg/│ │ │
│pneumonie │ │zi │ │Hepatotoxicitate │
│stadiul │Paracetamol │Copii │ │la depăşirea │
│precoce │ │3x10 mg/kgc│În funcţie de│dozei şi a duratei│
│(peste 3 │ │/doza │evoluţie │de │
│zile de la ├──────────────────┼───────────┤ │7-10 zile │
│debutul │Simptomatice │Doza │ │ │
│clinic) │ │standard │ │ │
├────────────┼──────────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────────┤
│ │ │2 x 400 mg/│ │ │
│ │ │zi în prima│ │ │
│Medie │ │zi │ │ │
│Pacient cu │ │(2x2 tb/ │ │ │
│pneumonie │Hidroxiclorochină*│zi), apoi 2│ │ │
│fără semne │+ │x 200 mg/zi│5 zile │ │
│de │ │(2 x 1 tb/ │ │Tulburări de ritm/│
│severitate │ │zi) │ │conducere │
│ │ │Copii - 5 │ │Vezi interacţiuni │
│ │ │mg/kgc/zi │ │medicamentoase │
│ │ │în 2 prize │ │Liverpool │
├────────────┼──────────────────┼───────────┼─────────────┤Se administrează │
│Copilul cu │ │ │ │cu mâncare │
│pneumonie │Lopinavir/ │ │ │sau cu o cană de │
│nonseveră │Ritonavir** │2x400/100 │ │lapte. │
│are │(Se asociază dacă │mg/zi │ │ │
│tuse sau │diagnosticul │Copii - 2 x│10-14 zile │ │
│dificultăţi │este stabilit în │300/75 mg/ │ │ │
│de │fază │m2/zi │ │ │
│respiraţie +│precoce.) │ │ │ │
│tahipnee │ │ │ │ │
├────────────┼──────────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────────┤
│ │ │2 x 400 mg/│ │ │
│ │ │zi în prima│ │ │
│ │ │zi, │ │ │
│ │Hidroxiclorochină*│apoi 2 x │5-20 de zile │ │
│ │ │200 mg/zi │ │ │
│ │ │Copii - 5 │ │ │
│ │ │mg/kgc/zi │ │ │
│ │ │în 2 prize │ │ │
│ ├──────────────────┼───────────┼─────────────┤ │
│ │ │200 mg/zi │ │ │
│Severă/ │ │în ziua 1, │ │ │
│critică │ │apoi 100 mg│ │Neola (072486436) │
│- detresă │+ Remdesivir*** │/zi │ │- │
│respiratorie│(lopinavir/ │Copii sub │ │acces program │
│acută │ritonavir dacă nu │40 kg - 5 │ │compasional dacă │
│- confuzie/ │este disponibil) │mg/kgc/zi │ │pacientul │
│comă │ │în ziua 1, │10 zile │este ventilat │
│- sepsis │ │apoi 2,5 mg│1-4 doze la │mecanic │
│- MSOF │ │/kgc/zi │intervale │ │
│ ├──────────────────┼───────────┤de minim 8 │ │
│ │± Tocilizumab │8 mg/kgc, │ore între ele│ │
│ │(la pacienţii cu │maxim 800 │ │ │
│ │sindrom │mg perfuzie│ │ │
│ │inflamator │endovenoasă│ │ │
│ │excesiv**** şi │lentă la │ │ │
│ │disfuncţie/ │adult │ │ │
│ │disfuncţii de │(12 mg/kg │ │ │
│ │organ) │la copii │ │ │
│ │ │sub 30 kg) │ │ │
└────────────┴──────────────────┴───────────┴─────────────┴──────────────────┘
* De efectuat EKG zilnic pentru evaluare QT; contraindicaţii: SD. QT > 500 msec, miastenia gravis, porfirie, patologie retiniană, epilepsie; analiza beneficiu-risc în cazul gravidelor ** Se înlocuieşte lopinavir/ritonavir cu darunavir/cobicistat în asocierile cu hidroxiclorochină la pacienţii cu probleme cardiace la risc de aritmii prin alungire de QT. *** Lopinavir/Ritonavir până la obţinerea remdesivir (sau dacă nu se poate obţine remdesivir). **** Limfohistiocitoza hemofagocitară. Grupe de risc: > 65 ani şi/sau disfuncţii de organ (pulmonară, cardiacă, hepatică), DZ, coronaropatie, BPOC, HTA Durata de tratament este una orientativă, ea se poate prelungi sau scurta în raport cu evoluţia pacientului, însă fără a se reduce sub cinci zile, cu condiţia să nu apară efecte adverse severe. Monitorizarea pacientului se face clinic şi biologic - biochimie zilnic la pacientul internat; repetarea imagisticii şi a testelor biologice se face obligatoriu de urgenţă în caz de agravare clinică. Criterii de externare (ECDC, 10 martie 2020): - clinic: afebril, după ameliorarea celorlalte simptome (diminuarea marcată - CDC; ameliorarea manifestărilor respiratorii şi modificărilor radiologice - China); – virusologie: două teste PCR SARPS CoV2 consecutive negative, pe probe recoltate la minimum 24 de ore între ele din nazofaringe şi/sau orofaringe; aceste probe se recoltează la cel puţin şapte zile de la primul test pozitiv şi după minimum trei zile de afebrilitate. Cazurile uşoare se pot externa rapid sau chiar îngriji la domiciliu, cu următoarele recomandări (ECDC, 10 martie 2020): minimum 14 zile de izolare cu monitorizarea stării de sănătate (direct sau telefonic) şi cu precauţii luate: cameră individuală, purtarea măştii, mănâncă singur, igiena mâinilor, nu iese din casă, pentru a proteja membrii familiei şi comunitatea. Testarea prezenţei ARN viral în materiile fecale nu este justificată pe baza datelor existente. ------
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
