┌────┬─────────┬─────┬────────────┬─────────────────┐
│ │ │ │ │Precizarea │
│Nr. │Denumirea│Anul,│ │principalelor │
│crt.│lucrării │luna │Beneficiarul│caracteristici │
│ │ │ │ │tehnico-economice│
│ │ │ │ │ale lucrării │
├────┼─────────┼─────┼────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │“ │
└────┴─────────┴─────┴────────────┴─────────────────┘
┌────┬─────────┬─────┬───────────┬────────────┬─────────────────┐
│ │ │ │Tipul │ │Precizarea │
│Nr. │Denumirea│Anul,│activităţii│ │principalelor │
│crt.│lucrării │luna │(execuţie/ │Beneficiarul│caracteristici │
│ │ │ │exploatare)│ │tehnico-economice│
│ │ │ │ │ │ale lucrării │
├────┼─────────┼─────┼───────────┼────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │“ │
└────┴─────────┴─────┴───────────┴────────────┴─────────────────┘
┌─────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Data │Semnătura │
│.....................│..................................│
└─────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌─────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Data │Semnătura │
│.....................│..................................│
└─────────────────────┴──────────────────────────────────┘